当肝移植遇到毛霉菌感染，怎么办？

病例信息

【患者信息】：患者男性，49岁，因身目黄染伴腹胀2月余于2024-01-03入院（入我院前外院传染科住院2月）

【入院诊断】：1、慢性乙型肝炎急性加重；2、肝功能衰竭；3、肝性脑病；4、肝肾综合征；5、自发性腹膜炎；6、2型糖尿病。

【检查】：术前检查：

1、肝脏：PT＞120秒；TBIL:813mmol/L;ALB:35g/L（静脉补充后）;ALT:258U/L;AST:631U/L。

2、肾脏：CREA:221umol/L;BUN:13.8mmol/L。

3、心脏：CK-MB:42U/L;   LDH:749U/L;                  α-HBDH:475U/L;NT-proBNP:1105pg/ml；

4、真菌实验：G试验（-）

【治疗经过及结果】：

入院CT:

入院后行肝移植：（术中留置空肠营养管）

仅专业人士可见

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术后预防感染方案

•亚胺培南西司他丁（泰能）

    用法: 1g                                          1次/8小时

•利奈唑胺注射液（斯沃）

    用法：0.6g                                     1次/12小时

•醋酸卡泊芬净（科赛斯）

    用法：首剂70 mg 后续50mg     1次/日

•更昔洛韦

    用法：0.25g                                   1次/12小时

•丙        球

    用法：10g                                       1次/日

术后气道保护

氨溴索注射液（沐舒坦）

 90mg    静推          1次/12小时

吸入用乙酰半胱氨酸

0.3g       雾化吸入  1次/12小时

8小时一次翻身拍背排痰

术后第1天

出现发热、咳嗽、咳黏液痰、胸闷、气促。

增加治疗：连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）

支气管镜+痰培养，发现：

痰培养：毛霉菌！

调整抗真菌治疗方案

泊沙康唑                                 400mg     2/日 

醋酸卡泊芬净                        50mg        1/日

5%碳酸氢钠5ml + 灭菌注射用水5ml 

雾化吸入 1次/8小时   

复查：术后6天-8天-10天胸片

术后20天

术后1月

患者及家属于2月15日要求回当地医院行后续治疗。与当地医院沟通后继续维持原有抗真菌方案。

术后2月

术后3月

患者经治疗后，无发热、咳嗽、咳黏液脓性痰、胸闷、气促、呼吸困难、胸痛等不适。于4月12日出院单服泊沙康唑 400mg， 2/日继续抗真菌治疗。

术后4月

总结与讨论

毛霉菌引起的严重机会性感染, 发病率不高, 诊断较为困难。该病的患者大多合并有糖尿病、营养不良、大面积严重烧伤、外伤手术、白血病、淋巴瘤、艾滋病或其他严重消耗性疾病 , 或者应用免疫抑制剂及细胞毒药物和肾上腺皮质激素等药物, 大多病情凶险, 死亡率高。

常用抗真菌药物抗菌谱

总结：

•1、真菌感染是肝移植术后见并发症之一 , 发生率和病死率高 。

•2、泊沙康唑对肺型毛霉菌病的治疗效果确切，毒副作用明显小于两性霉素B。

•3、以CRRT、肠内营养为主的综合治疗在器官移植术后抗感染治疗中有着重要地位。

•4、与静脉制剂比较口服药物生物利用度的顾虑。