晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版）

【摘要】　肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的 2%～3%，世界范围内男女患者发病比例约为 1.5∶1，各年龄段均可发病，60～70 岁为高发年龄段，发病中位年龄约为 64 岁。目前肾癌的病因尚未明确，吸烟、肥胖、高血压以及一些遗传因素均为肾癌发病的危险因素。尽管随着体检筛查的逐步普及，越来越多的肾癌患者在早期就被发现并接受治疗，然而仍然有约30%的患者在首次诊断时就已是局部进展期或转移性肾癌。传统化疗药物对晚期肾癌基本无效，难以满足临床需求，目前晚期肾癌以抗血管和免疫治疗为主。一线治疗目前多依据国际转移性肾细胞癌数据库联盟预后风险等临床特征进行分层治疗，有抗血管治疗、抗血管联合免疫治疗、双免等多个治疗方案供选择，而后线治疗多根据一线治疗方案组成、有效性和安全性进行药物选择。近年来研究显示，肾癌的分子分型以及转移特征等也影 响患者的预后，导致晚期肾癌的治疗存在诸多争议。共识以晚期肾癌管理中尚存争议的临床问题为导向，经多学科临床专家讨论投票后，达成10个临床问题的专家共识。同时，专家推荐国内临床及科研机构主导或参与更多大型临床试验，为临床决策及最佳获益人群的选择提供更多依据。

共识意见1：推荐表现出惰性进展的低危RCC患者可以实行密切监测随访，一些可疑肺转移的患 更适合（推荐等级：强）。此外，对于转移灶不能单地以数量和大小判断，而需要根据具体的转移部位判断，并综合判断病灶对患者功能的影响。

共识意见 2：推荐对于特定的、无症状的低危患者，主动连续影像学监测的频率可为最初在第3个月和第6个月分别用CT、MRI或超声进行1次检查，后每6个月监测1次直至疾病进展（根据实体瘤的评价标准1.1版），若出现疾病进展应立即予以干预。如疾病保持稳定达 1年后，则随后每年监测 1 次。对于不满足主动监测条件或主动监测后发现疾病进展（影像学监测到肿瘤体积增大或出现转移灶）的低危患者，推荐按临床标准方案予以治疗［6］ （推荐等级：强）。

共识意见 3：多数专家（60%）认为一线使用免疫联合治疗不会损害患者远期的生存获益，但其他专家未予确切意见。目前对于低危患者，特别是远端转移灶瘤负荷较小的患者，仍推荐TKI单药治疗作为一线首选（推荐等级：弱）。

共识意见 4：推荐可以根据肿瘤转移灶的特点 （例如是否有肝转移等）对中危患者进行再分层（推荐等级：强）。对于分层后相对低危的患者（如仅具有 1 个危险因素或未存在预后不良危险因素/转移灶），推荐靶免联合治疗或TKI单药治疗，孰优孰劣尚无定论（60%专家推荐靶免联合治疗；推荐等级：弱）；对于再分层后相对高危的患者，推荐靶免联合治疗（推荐等级：强）。

共识意见 5：一致推荐高危患者首选靶免联合 治疗方案。在不考虑可及性及经济性的情况下，依 然不推荐双免作为中国人群的首选方案，但在考虑 到后线治疗TKI药物的选择有限时，可以在一线治 疗时选择双免治疗（推荐等级：弱）。此外，不同 TKI药物的结构与药理特性不同，并非所有TKI都适合靶免联合方案，应衡量疗效、安全性、药物可及性以及国内指南推荐情况择药联合应用。

共识意见 6：多数专家（80%）认为当患者接受一线治疗，尽管目前疾病稳定，但患者出现了无法耐受的不良反应时定义为治疗失败的一种（推荐等级：强）。

共识意见 7：对于靶免联合方案引发的不良反应，需要区分不良反应由免疫治疗引起还是TKI引起。若是免疫治疗引起的，一致推荐首先停用免疫治疗，并在不良反应缓解后更换新的免疫治疗方案（推荐等级：强）；对于 TKI 引起的，首先推荐进行TKI 减量处理，而非更换 TKI（推荐等级：弱）。对于TKI单药引发的不良反应，减量或换药均为可选项（50% 的专家认为可以先行原 TKI 药物减量，观察是否可以缓解不良反应；50%的专家认为可以直接更换安全性更加良好的TKI，需要根据患者的实际身体情况与不良反应类型进行区分）。如果进行药物减量，在减量后1个月内如不良反应没有明显缓解则需要更换安全性更加良好的TKI，如不良反应仍有加重则需要在更早的时间更换TKI（推荐等级：弱）。

共识意见 8：对于其他病灶依旧受控的寡病灶进展患者，推荐进行局部治疗，在局部治疗取得疗 效后，推荐继续维持原方案治疗（推荐等级：强）。

共识意见 9：对于一线 TKI单药治疗后进展的患者，一致推荐更改为以 ICI为基础的靶免联合治疗方案（推荐等级：强）。但对于那些一线TKI单药疗效优异、PFS 长的患者，根据其肿瘤进展的速度情况，可以选择更改后线TKI（如阿昔替尼、卡博替尼）继续单药治疗。此外，采用双靶治疗也是可选的选项（如伏罗尼布联合依维莫司、仑伐替尼联合依维莫司等）。

共识意见 10：一线接受免疫联合靶向治疗时，如有治疗反应且不良反应可控，应尽量延长患者治疗期。对于一线靶免联合治疗后进展的患者，一致推荐参加临床试验（推荐等级：强；无论试验为单靶或靶免联合方案，优先推荐选择任何既往未在靶免联合方案中使用过的靶向药物）。对于一线靶免联合效果优异、在停用 ICI 后出现进展的患者，推荐重新恢复 ICI 治疗，且无需更换 ICI（推荐等级：强）。要注意再次使用 ICI的治疗时间间隔需要在 6个月以上。