被翻地农具割伤,他险些丢掉下肢,失去生命,雪上加霜的是,患者还是熊猫血……
2024年4月2日,罗大叔如同往常一样趁着春日时光操作着自动化耕地机进行翻地作业,以便及时播种。而此时意外发生了,当他推着“铁牛”翻地到达一头准备掉头时,不小心脚下一滑摔倒,腿向前伸出,随即裤子被挡板下方正在翻滚的犁头勾住,一下卷到了轴里!他的左小腿和大腿瞬间就被锋利的刀头刺入并卡住割伤,血流不止!而且因为脚被两个刀头反向切入,刀头又连在一根轴上,无法拔出!罗大叔赶紧呼叫了一起种地的朋友拨打120和119,消防战士到达后小心翼翼地把整根传动轴从犁具上拆下,把他和犁头、传动轴一起抬上准备在一旁的120救护车担架,一路呼啸着送到当地医院接受治疗。

当地医院为罗先生急诊做了“左下肢伤口清创探查术”,拆除刀头后清理伤口并缝合,又因为罗大叔下地前喝酒,无法使用头孢类抗生素,他们在术后为罗先生输注“哌拉西林他唑巴坦”抗感染。然而术后第二天(4月3日)罗先生就发生了血压下降,伴神志不清,胡言乱语,当地医生判断这是脓毒性休克的表现,立即呼叫120将罗大叔送到浙大二院滨江院区急诊。
送达我院滨江院区时是当日骨科胡鹏飞医生首诊,他一看患者病情危重,虽然下肢创面当地医院已清创缝合,但因没进行有效引流,创面肿胀渗液明显,伴明显恶臭异味,且有感染性休克表现,赶紧一边联系滨江院区中心监护室,一边迅速完成术前准备,把患者送去急诊手术室。由于患者生命体征不稳,血压波动较大,更雪上加霜的是该患者是rh阴性A型血,即俗称的“熊猫血”,备血量有限,他只能在损伤控制原则下进行有限扩创,尽可能冲洗、引流各个潜行腔隙,并为患者安装了负压装置,术后随即送入中心监护室继续挽救生命。


骨科的扩创手术无疑是成功的,罗先生的急性感染指标IL-6(白介素6)从急诊的2.9万直线下降到2000以内。其他感染指标如降钙素原等也呈直线下降趋势。
滨江重症监护室团队在接手后的第一时间就为患者采血液样本送检宏基因病原学检测,结果提升罗先生血液中的病原菌是金黄色葡萄球菌。而胡医生在手术中采样的脓液培养则显示为豚鼠气单胞菌。
于是他们立即根据上述结果采用亚胺培南+利奈唑胺的超强针对性抗生素方案控制感染,同时积极补液抗休克,护肝,补充白蛋白等全方位支持治疗。在经历5天四夜积极抢救后,虽然血压仍需小剂量血管活性药物维持,患者于4月6日成功脱机拔管后,4月8日经救护车转运,来到解放路院区烧伤科病房,由陈国贤主任和我、邹文医生的创面修复团队接手进行进一步的创面治疗。
从各项感染指标上来看患者的感染情况得到了控制,患者也已经从休克昏迷转为清醒,从双腿外形看红肿坏死等情况没有明显进展,简单扩创后应该就能植皮修复。然而患者持续的低烧,监护仪上的低血压和低氧饱和度,以及凝血功能中异常高企的D2聚体却让我们心中隐隐不安。

4月10日,当我们在手术室中拆除负压装置后,虽然心有准备,但仍被眼前一幕所震惊。大腿外侧肌群广泛坏死,许多肌肉呈现肉松样外观,脂肪组织大量溶解呈脓液状流出。且拆除负压后整个手术室立即从淡淡的臭味转变为迅速充斥着严重的恶臭,麻醉师和巡回护士都被熏得连连干呕!

我们则一边强忍着严重恶臭,一边赶紧为患者进行彻底的扩创探查:小腿与大腿创面通过膝关节外侧窦道联通,小腿和大腿外侧肌群有多个肌束坏死,肌间隙内的大量穿支动脉和静脉属支栓赛堵死!
切除阔筋膜张肌,切除坏死的股外侧肌群,探查结扎缝扎已经凝血坏死的旋股外侧动脉伴行血管束,打开膝关节外侧窦道,切除小腿外侧筋膜鞘,修除坏死的腓肠肌外侧部分,大量生理盐水、双氧水、碘伏冲洗。在我们一边凝神静气迅速开展扩创手术的同时,麻醉团队也在积极输血输液,调节血管活性药物,尽一切努力维持患者的氧合、血压等指标,而由于术前患者下肢血管超声检查有多个肌间血管血栓形成,超高的D2聚体,以及难以维持的氧饱和度,麻醉师和我们都非常担忧一个可怕的问题:患者可能存在下肢静脉血栓脱落导致急性肺栓塞!
而且农具外伤,恶臭分泌物,迅速蔓延的肌肉软组织坏死,也提醒我们,患者可能并非是简单的坏死性筋膜炎,而应该考虑一种更可怕,更致命的感染:气性坏疽!
有鉴于此,我们便和家属进行术中谈话,告知病情,随时可能存在生命危险!并紧急联系外科重症监护室罗汝斌主任作好接待病人准备,同时由于存在气性坏疽这种厌氧菌感染的风险,我们决定暂时不在术后使用负压吸引,而是直接用碘伏纱布进行填充包扎。


深夜,罗汝斌主任在接到我们求助电话,简单了解病情后立即答应,并迅速安排好了加床接待患者。为了排查肺栓塞,我们又紧急联系了放射科为患者进行转运途中的急诊肺动脉增强CT扫描。
术后的深夜,一群医生护士和麻醉师,与转运工人和家属一起推着罗大叔以最快速度飞奔。宿鸟归林,喷泉停摆,灯火通明且静谧的院区里只听得一群人急促的脚步声。每节约一分钟,患者生的希望就多一分!
万幸的是,经过CTPA检查,排除了肺栓塞的可能,引发患者氧合不佳的原因是双侧中到大量胸腔积液,可能是由于血管通透性增加引起--这也是患者严重感染的表现之一。

在将患者平安送达外科重症监护室,交由罗主任接手后,我在监护室外和惊魂未定的家属进行术后谈话。我告诉家属:下肢农具割伤导致的气性坏疽是一种严重的感染性疾病,通常由细菌,尤其是厌氧菌如产气荚膜梭菌(Clostridium perfringens)引起。这类细菌能在低氧或无氧环境中生存,如通过农具造成的深层割伤。气性坏疽的特点是迅速发展,感染区域会产生大量气体,导致组织坏死。严重感染者可能导致发热、寒战、快速心跳、低血压等中毒症状,最终可能因败血症而致命。一旦确诊或考虑此病,需要手术切除坏死组织,有时甚至需要截肢以停止感染扩散。
患者儿子哭着对我说:他们家除了承包种地外,自己还开个小店维持花销,而去年他本人因为重症新冠肺炎,进监护室抢救,九死一生才活了下来,但身体大不如前,多年积蓄已经花的七七八八。家里完全靠罗大叔一人撑着,他就是家里的唯一靠山,他无法想象爸爸因病去世或者截去一条腿沦为残疾,或者救治花费大量金钱给这个原本窘迫的家庭再进一步的雪上加霜!
此时的我也无法说出更多宽慰的话语,只能对他说道请你相信浙大二院的综合救治水平,我们不仅要力争保住你爸的命,也更要力争保住他的腿!
此后三天,我们每天都带着大量纱布、生理盐水和双氧水、碘伏,来到外科重症监护室为罗大叔做冲洗换药。为彻底杀灭厌氧菌,每天我们都要用大量双氧水冲遍所有的肌肉间隙和潜行窦道,不留死角,然后再用生理盐水洗净,碘伏填塞包扎。强烈的刺激疼痛使得罗大叔皱紧眉头,而重症医生也会随时调整镇痛药物的使用,尽可能减轻痛苦。

而随着外重医生的积极治疗,双侧胸腔穿刺置管引流掉胸腔积液后,罗大叔的呼吸氧合情况也得到迅速的改善。而尤其给力的是浙大二院陶志华主任领衔的输血科:尽管Rh阴性A型血属于最稀缺的血型,平时用血都需要向浙江省血液中心特别预约,但为了救治罗大叔,浙大二院输血科真正对临床做到了有求必应,整体治疗周期中分五次共为罗大叔输注红细胞10个单位,这种雪中送炭也是罗大叔迅速稳定的重要保障!
而更令我们松了一口气的是,无论是细菌培养还是病理结果,均没有提示产气荚膜杆菌的存在(而是铜绿假单胞菌+阴沟肠杆菌+粘质沙雷菌,说明当时患者创面内确实存在大量细菌的混合感染),术中切除肌肉皮肤送检的病理结果也只是提示符合坏死性筋膜炎的表现,石头落地了!
4月13日和17日,我们又再次为他进行扩创手术,由于已经排除厌氧菌感染,为促进肉芽生长,进一步充分引流,为植皮修复做准备,我们再次使用了负压吸引技术。


而此时罗大叔的全身情况也在迅速好转。术后在完成自主呼吸训练后罗主任成功为患者拔除气切插管,恢复自主呼吸,4月15日他又再次被平安转回烧伤科迎来最终的植皮修复手术。
4月17日扩创情况,可见肌肉组织较前已经明显新鲜,而术中还打开了小腿内侧切口,探查并开放了小腿中段的内外侧贯通病灶(以血管钳示意),消灭了最后的感染死腔。


4月23日,在收入浙大二院整整二十天后,我们为罗大叔进行了最终的植皮修复手术。术前可见创面已经完全新鲜,无脓性分泌物和坏死组织残留。


将创面两侧复合组织瓣推进拉拢缩小创面后进行1:1.5刃厚网状头皮植皮。
4月26日,我们拆除负压,全部植皮已经牢牢贴附于创面,患者成功治愈出院,转入康复医院继续治疗。

罗大叔和儿子非常激动地感谢我们,不但保住了他的命,也保住了他的腿。而且总治疗花费不到17万,他的医保还能报销一大半,完全在家庭经济承受范围之内!

5月10日复查,拆除全部皮钉缝线,完全愈合状态。
在急诊-骨科-滨江中心监护室-解放路烧伤科-外科重症监护室-麻醉手术团队等多学科的医护人员一棒接一棒地与死神接力赛跑并最终取胜后,罗大叔的生命终于渡尽劫波,重归正常轨道。
目前在康复医院除隔日换药包扎外,他也在康复师的指导下努力进行下肢肌肉力量锻炼,争取早日下地,他高兴地向我保证,还要重回种地行业,为国家和人民多多生产粮食!


5月17日患者在康复医院拍摄,自主举腿屈髋屈膝,肌肉功能锻炼中。近期将使用站立床站立训练。


最后编辑于 2024-09-24 · 浏览 4.2 万