一例”蹊跷“的低钾血症

一、病史简介

一般资料：患者男性，29岁，工人，因“呕吐、四肢瘫痪8小时”入ICU。

现病史：8小时前，患者于工厂出现呕吐伴全身冒汗，头晕、流涎，后患者逐渐出现全身瘫软。完善检查，提示重度低钾伴全身瘫痪。

既往史及个人史：精神病医院诊断有“躁狂、精神分裂倾向”，未用药。有青霉素过敏史。

二、诊治经过

▽ 入急诊时辅助检查 

血气分析（鼻导管吸氧2L/min）

PH:7.43，PCO₂:29mmHg，

PO₂:127mmHg，Na:142mmol/L，

K⁺:1.2mmol/L，Hct:52%，

HCO₃^-:18.0mmol/L，Lac:5.6mmol/L

血常规

WBC:12.3x109/L，Hb:135g/L，

N:77.3%，PLT:95x109/L

肝肾功

ALB:47g/L，TB:5.2umol/L，

ALT:58U/L，AST:47 U/L，

BUN:13.7mmol/L，Cr:69umol/L，

Na:149mmol/L，K:1.3mmol/L

CRP

<10.0mg/L，淀粉酶及脂肪酶正常

尿常规

尿比密1.035，尿蛋白定性2⁺，尿隐血2⁺，白细胞32个/μl

心肌酶谱

MYO:<33ng/m，TNT:<0.010ng/ml，

CK-MB:<2.0ng/ml，BNP:80ng/ml

ECG

窦性心律不齐

u波增高，提示低血钾

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▽ 急诊处理

急诊科主要处理：立即建立深静脉通道补钾、补镁（氯化钾+硫酸镁）。

4小时补入8g氯化钾

仅专业人士可见

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↓ 转入急诊ICU ↓

▽ 入科情况

入科查体：T:37.2℃，P:75次/分，RR:18次/分，BP:118/57mmHg，W:75kg，H:169cm，发育正常，营养良好，体型正力型，被动体位，推入病房，查体合作，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。四肢肌力0-1级，‭关节未见异常‬，病理反射未引出。

▽ 辅助检查

血气分析（鼻导管吸氧2L/min）

PH:7.36，PCO₂:37mmHg，

PO₂:171mmHg，HCO₃^-:21.4mmol/L，

BE:-3.7mmol/L，Na:144mmol/L，

K:1.9mmol/L，SO₂:97%，

Lac:2.8mmol/L

感染指标

PCT:0.14ng/ml，CRP:2.23mg/ml

电解质

K:2.1mmol/L，Na:147mmol/L，

Cl:114mmol/L，P:0.41mmol/L，

Mg:1.14mmol/L

尿电解质

K:107mmol/L，Na:436.7mmol/L，

Cl:442.8mmol/L，Ca:7.26mmol

心肌酶谱

MYO:<33ng/m，TNT:<0.010ng/ml，

CK-MB:<2.0ng/ml

ECG

未见明显异常

腹部超声

未见异常

血管超声

双下肢动、静脉未见明显异常

▽ 初步诊断

1、严重低钾血症

2、四肢肌力下降：低钾型周期性麻痹？

处理意见：

继续补钾，密切监测血钾；严密监测生命体征

▽ 治疗经过

• 5-20 13:00 动脉血钾5.2mmol/L，停止补钾（5小时补钾约12g）
• 5-20 18:00 动脉血钾5.6mmol/L，患者四肢肌力较前好转（2级）
• 5-21 左下肢肌力4级，其余四肢肌力4~5级，血钾4.4mmol/L

经积极补钾治疗，患者肌力明显改善，那么问题来了：严重低钾血症的病因是什么呢？

低钾血症病因：

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▽ 治疗经过

追问病史：患者诉入院前一天饮用厂房热水壶烧水，后开始出现恶心、呕吐、腹泻。

综合患者病史及治疗经过，疑似中毒。留取患者尿标本送毒物检测。

检测结果：5-21 医院毒物检测结果：尿标本钡含量5491μg

诊断：急性钡中毒

治疗：予以硫酸镁对症治疗，中和钡剂，补液扩容，利尿

转归：患者四肢肌力恢复，血钾水平恢复正常。

低血钾导致的恶性心律失常和呼吸肌麻痹是急性钡化合物中毒的主要死亡原因！！！

三、病例小结

1、初步评估

- 病史

- 查体

- 辅助检查

2、首要处理

- 低钾血症紧急处置

- 密切检测生命体征

- 监测心电变化

3、动态监测

- 重症患者，病情动态变化，持续监测

4、再问病史

- 反复思考

- 追问病史

- 仔细查体

5、确诊治愈

- 低钾病因不同，治疗方法可能存在明显差异

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病例作者：

湖南省直中医医院急诊科主任医师 郭文龙