股骨颈骨折分类、临床诊疗学习

股骨颈骨折系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，股骨颈内部存在骨小梁减少的“Ward”氏三角区，股骨颈骨折对骨科医师一直是一个挑战。

一、股骨颈骨折分类

股骨颈骨折有多种不同的分型方法。

(一)按骨折部位分类

1.头下型

骨折线完全在股骨头下，整个股骨颈在骨折远段。显然这类骨折对血供损伤严重临床多见。

2.经颈型

全部骨折线均通过股骨颈中部，此型临床少见。

3.基底型

骨折线位于股骨颈基底部，其后部已在关节囊外，此型血供保留最好。

(二)按骨折移位程度分类(Garden分型)

Ⅰ型：不完全性的嵌插骨折，股骨头斜向后外侧。

Ⅱ型：完全的无移位骨折。

Ⅲ型：完全骨折并有部分移位，可通过股骨头向骨小梁方向做出判断，但两骨折块尚保持相互间的接触。

Ⅳ型：骨折块完全移位。

(三)AO分型系统

股骨颈骨折被分为股骨头下无或微移位型(B1型)，经颈型(B2型)，或移位的头下骨折(B3型)，这些类型又可进一步分型。

B1型骨折又有外翻15°及以上的嵌插(B1.1)，外翻小于15°(B1.2)，无嵌插(B1.3)；

经颈型(B2型)骨折又分颈基底部(B2.1型)，伴内收的颈中型(B2.2型)，伴剪切的颈中型(B2.3型)；

有移位的股骨头下骨折(B3型)又分为中度外翻合并外旋(B3.1型)，中度垂直翻转及外旋移位(B3.2型)，或显著移位(B3.3型)。B3 型骨折的预后最差。

（股骨颈骨折AO分型）

目前临床上Garden的分型系统应用最为广泛，但无论应用哪一种分型系统，均应把嵌插骨折从无移位的股骨颈骨折中区分开来。这类骨折具有明显的稳定性，可行保守治疗或非手术治疗，因为几乎100%的嵌插骨折均可愈合，但有15%以上可发生再移位，因此对这类病人可选用闭合多枚螺钉固定，防止再移位的发生。对Garden Ⅱ型，由于无嵌插，也就骨折本身没有固有的稳定性，如不行内固定，则几乎所有骨折均发生移位。

二、 股骨颈骨折临床表现和诊断

对老年人摔跌后诉髋部或膝部疼痛者，应考虑股骨颈骨折的可能。对移位明显的股骨颈骨折诊断并无困难，体格检查时可发现大转子上移至髂前上棘与坐骨结节连线以上，腹股沟韧带中点下方有压痛；患肢轻度屈曲，内收并有外旋，短缩畸形，但肿胀可不明显；叩击病人足跟时可致髋部疼痛加重。

X线检查可明确诊断，并进一步判断类型。多数病人伤后即不能站立和行走，部分骨折端嵌插的病人症状很轻，下肢畸形也不明显，极易漏诊，对此类病人，应CT或MRI检查，也可嘱卧床休息，2周后再次摄片复查。

三、 股骨颈骨折治疗

稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型，可根据情况使用非手术治疗，如外展位牵引或穿用倒“T”形鞋保持伤肢于外展、旋转中立位等。

但由于患者多为老年人，为避免长期卧床所引起的多种并发症，并且有约15%移位率，也可选经皮螺钉固定，对Garden Ⅲ、Ⅳ型因缺乏稳定，均应闭合复位内固定。

复位和内固定是治疗移位型股骨颈骨折的基本原则，多用Garden对线指数判断复位程度。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)，Garden证实，如果前后位上股骨头的压力骨小梁和股骨内侧皮质的夹角在155°-180°，则骨愈合的比率增高，而缺血性坏死的发生率较低。在侧位上虽然应尽量争取矫正前倾角，但复位后155°-180°也可接受。同时证实，无论在哪一平面上对线指数小于155°或大于180°时，缺血性坏死的发生率从7%增至65%。

股骨颈骨折内固定的装置已研制出很多，实验证明加压单钉抗旋转强度较差。加压多钉类为目前较受欢迎的治疗方法。Kyle 和Asnis提出用空心螺钉3-4根固定骨折效果好，Van用生物力学方法比较4种内固定物即三翼钉、滑移式钉板、加压单钉及加压多钉后认为，3枚加压螺纹钉的抗压、抗张强度及抗扭转能均在其他3种固定物之上。Mecutchen 等报告加压螺纹钉治疗股骨颈骨折不愈合率仅为1.8%，术后股骨头坏死率为11%，螺纹钉治疗效果明显优于其他治疗方法。Bout等通过研究指出由于空心螺钉直径小，故对骨质及髓内血管损伤小，3枚钉呈三角形立体固定，故稳定性好，能有效防止股骨头旋转及下沉，而且其手术适应证比较广。我们最常使用空心螺丝钉固定股骨颈骨折。假若外侧皮质骨质疏松或粉碎相当严重，也可考虑侧方小钢板固定。

准确良好的复位是内固定成功的必要条件，一般对股骨颈骨折选择闭合复位，切开复位仅适用于闭合方法无法复位的患者。

1.闭合复位方法

Whitman法，牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。Leadbetler 改良了Whitman 法，主要是屈髋屈膝90°位牵引。牵引复位采用胫骨结节骨牵引(1/7体重)，在1~2日内致骨折复位，牵引的方向一般为屈曲，外展各30° ，如有向后成角，可在髋伸直位做外展30°。

目前多采用先用缓慢的皮牵引或骨牵引数日，等患者可手术后，在麻醉下在骨科牵引床上先将伤肢外展、外旋位牵引到骨折端有分离后，再内旋患肢，稍放松牵引，一般可获得良好复位。

2.切开复位

病人取仰卧位，一般选择Watson-Jones入路，可向近端和前侧延伸，切开关节囊后，直视下复位操作。在牵引床上切开复位，因关节囊紧张，影响暴露，增加手术操作难度。在复位时应注意股骨颈的旋转问题，建议在复位及克氏针临时固定后，拍片和透视检查。

3.闭合复位空心螺钉内固定(AO)

患者于骨折复位床上牵引复位满意后，通过外侧切口显露大转子和股骨上端长约8cm，切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，剥离股外侧肌起点和后方，并向前牵开。首先在股骨颈前方打入1根螺纹导针，以确定股骨颈前倾角，并通过透视证实导针的位置，将平行导向器斜面紧贴于股骨大转子下外侧，通过中心孔向股骨头内钻入第2根导针，进针方向应平行于第1根导针，透视下位置良好后，拔去第1枚导针。通过平行导向器边缘3个孔分别钻入3根导针，经透视3根导针位置适当，且深达股骨头软骨面下方，即拔除第2枚导针，完成导针的定位，使用直接的测量装置确定3根导针进入的深度，计算钻孔的深度，使用中空钻头及中空丝锥钻孔和攻丝，选择螺丝钉，螺纹部分最好位于对侧骨折块，拧入中空螺丝钉后松动牵引，加压旋紧。透视下证实骨折、螺钉位置良好。必要时可应用垫圈以防止螺丝钉头沉入近侧皮质内。

术后处理：术后第1天，病人可坐起，是否负重取决于骨结构的稳定性，不主张患者在床上做直腿抬高运动，以免增加股骨颈的剪力。大多数患者允许术后扶双拐保护下，立即部分负重，至骨愈合，始可完全负重。

4.股骨颈骨折的人工假体置换

关节置换术的出现，无疑对股骨颈骨折的治疗产生一次很大的冲击。虽然术式较传统内固定术为大，但术后早期恢复关节功能，避免了卧床所引发的褥疮、肺部感染，使其一度为很多医生所热衷。对年老、骨质疏松、骨折不愈合及股骨头坏死变形的病例，它确实是恢复关节功能的有效办法。

人工关节置换术治疗股骨颈骨折的优点为：

①避免了股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死问题；

②降低并发症的发生率；

③治疗时间短；

④提高患者的生活质量。

但另一方面，假体置换的并发症，如松动、感染、假体断裂、髋臼磨损、关节周围异位骨化等也暴露出来。特别对于中青年患者，因关节活动强度较大，使髋关节置换术出现较高的手术失败率。近年来，多钉内固定技术的应用，良好的复位和坚强的内固定已解决早期下床活动和负重的问题。

基于以上的优点和缺点，针对有移位的关节囊内骨折应选择假体置换的治疗应符合下列条件：

(1)生理年龄应在65岁以上。

(2)髋关节原伴发疾病，如骨性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死等。

(3)恶性肿瘤病理性骨折。

(4)陈旧性股骨颈骨折。

(5)伴有股骨头脱位的股骨颈骨折，因为这种损伤环境下，必定会发生缺血性坏死。

假体的选择：人工假体有单极股骨头、双极股骨头和全髋置换术。单极半髋假体置换可产生持续性疼痛和突破髋臼的并发症。随着双极假体的发展，单极假体使用日渐减少。Hasan 等通过随访认为双极人工股骨头置换在平均6.1年随访后虽无髋臼的破坏，但远期疗效仍不及全髋置换。对体质较弱的高龄(大于80岁)病人，估计存活期较短。采取全髋关节置换术的耐受性差可选用双极人工股骨头置换。由于第4代骨水泥技术(髓腔冲洗，负压下搅拌骨水泥，使用随腔塞，骨水泥由骨水泥枪加压注入及中置器使用)，使股骨骨水泥柄假体松动与非骨水泥柄无差别，因此老年患者股骨颈骨折仍采用骨水泥固定为主。而髋臼侧，Kavanagh等报道术后15年骨水泥翻修为14%，Poss 等报道非骨水泥术后11年翻修为3.1%，因此，对骨质疏松不是非常明显者，仍主张选用非骨水泥。

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