病例10月小儿哭闹不安2周-蛋蛋拯救计划

患儿，男，10个月

主诉：夜间哭闹不安2周

现病史：患儿2周前在家中无明显诱因下出现夜间哭闹不安，无腹泻，无发热，胃纳一般，大小便有解。患儿家属予“丁桂儿肚脐贴”外用后稍好转，仍反复。

体格检查可见：提睾反射双侧睾丸不对称

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给开了B超，申请单上面写了详细的体格检查内容，同时嘱家属在做B超时一定和做B超的医生说仔细看看蛋蛋。

腹部B超检查报告回报示：

报告：

接下来门诊小医生学习下关于2018年发布的“隐睾专家共识”

隐睾：是常见的先天性泌尿生殖畸形之一，其发病率呈上升趋势（可能是和医生群体对该疾病的认识增高有关），并成为男性不育的重要原因之一。然而，临床医生对隐睾的认识存在不足、诊疗欠规范，治疗方案差异较大，并且存在治疗时机、手术策略、激素干预与否等诸多问题上存在争议（都不是我说的）。

隐睾在足月男婴1岁时的发病率约为1%-4.6%，早产儿隐睾发生率明显增加，出生体重<1500g的极低出生体重儿，其隐睾发生率高达60%-70%。早产儿出生后睾丸会继续下降，早产儿至12周龄其隐睾的发生率明显下降，接近足月儿水平。临床将隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%的隐睾睾丸可扪及。睾丸是否可扪及和其具体位置是选择治疗方案的重要证据。

诊断

体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法，也是区别可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。超声对睾丸体积测定有一定的参考价值，但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。X线、CT、MRI检查对于隐睾的诊断价值不大。

体格检查：强调多人、多次、多体位重复体检。检查时：将患儿置于平仰卧位或双腿交叉卧位，在腹股沟区采用“挤牛奶样”手法从内环口向阴囊方式推挤睾丸。

若能将睾丸推入阴囊，但松手后睾丸能在阴囊内停留，称为回缩性睾丸，非真性隐睾。检查者应避免手温过低，因冷刺激致过度提睾反射而影响检查结果。

睾丸缺如或萎缩：发现患侧睾丸未扪及，但健侧睾丸较正常同龄儿睾丸增大情况。必要时外科探查。

异位睾丸：腹股沟区未扪及睾丸，需仔细检查耻骨区、股部、会阴部。最常见异位睾丸：Denis-Browne小窝（即腹外斜筋膜与Scarpa筋膜间的浅表小窝）。

诊断性腹腔镜检查是确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩的可靠手段。麻醉状态下再次进行体检，部分最初未触及的睾丸此时可扪及。探查精索血管末端见囊皮样组织而无睾丸实质，则为睾丸萎缩。双侧未扪及睾丸或任何提示性分化异常的情况（如合并尿道下裂），均需尽早进行内分泌检查和遗产评估。

治疗：治疗年龄建议自6月龄（校正胎龄）开始，最好在12月龄前，至少在18月龄前完成。治疗时机会影响到成年后精子生成、激素分泌以及肿瘤发生。回缩睾丸需定期监测（每年）并持续至青春期，直到睾丸不再回缩且停留在阴囊内，无需药物或手术治疗。

1.药物治疗：激素治疗的理论基础建立在HPG性腺轴激素的不足导致隐睾产生，故生后补充相应的激素诱导睾丸引带的继续迁移，进而将睾丸牵引至阴囊。hcg与GnRH是常用药物，每个方案推荐使用剂量和使用频率差别较大。激素治疗成功率不确切，而且药物成功降至阴囊的患儿中约20%会再次回缩至腹股沟区。隐睾位置越高，激素治疗成功率越低。

更有报道指出，hCG等激素治疗可能会通过促进生精细胞凋亡而阻碍精子发生，加重生殖障碍。此外，激素可引起皮肤色素沉着，毛发生长和性早熟等内分泌紊乱等并发症（感觉弊远远大于利）。总之，因激素治疗成功率低，并发症多，且缺乏远期疗效证据，不推荐该治疗作为常规方案。

2.外科手术

（1）可扪及隐睾

睾丸固定术成功率为90%以上，可采用开放手术或腹腔镜手术。术中注意：充分游离睾丸和精索，分离提睾肌以避免睾丸再次回缩，无张力将睾丸降至阴囊内，固定睾丸时切忌将缝线穿过睾丸实质，同时避免精索扭转的发生。低位隐睾可行至阴囊单切口睾丸固定术（给外科看的，内科医生有点儿云里雾里的）。

（2）未扪及隐睾

腹腔镜手术探查时诊断未扪及隐睾的金标准，如在腹腔内见精索血管盲端，提示该侧睾丸缺如。若麻醉状态下，在阴囊内扪及小结及与之相连的精索样结构，可选择经阴囊探查是否为萎缩睾丸，如果睾丸与附睾分离，需要确定精索血管末端是否有睾丸结构，如果未找到精索血管盲端，仍有遗漏腹腔内隐睾的可能。

（3）高位腹腔型隐睾可选择I期或分期Flower-stephens手术。

（4）年龄超过青春期而未治疗的隐睾患者，有研究表明近50%的患侧睾丸组织中仍可见处于不同发育阶段的生殖细胞；而2%患者睾丸管腔内有生殖细胞瘤的形成。因此，对于超过青春期的隐睾患者，建议常规行睾丸组织活检，根据病理结果行下一步治疗。

隐睾术后应定期复诊，及早发现有无萎缩、回缩、恶变等，复诊方法包括体检、B型超声等。

预后：

单侧隐睾患儿生育率与正常男性基本相同。双侧隐睾患者生育率则显著下降。流行病学研究显示隐睾患者发生睾丸生殖细胞肿瘤的风险增加5-10倍，尤其是腹腔内隐睾或双侧隐睾患儿。有证据表明早期行隐睾下降固定术能降低睾丸恶变概率，但术后发生睾丸恶性肿瘤的风险仍较正常人增高。因此，隐睾患儿在青春期后仍需定期体检。

六.仍然存在的争议以及未来需要关注的问题

（1）未经治疗的年龄大于30岁的隐睾患者，由于患侧睾丸几乎生精功能，且恶变率明显升高，此种情况下是否可考虑切除患侧睾丸；

（2）双侧隐睾术后是否需要使用激素促进睾丸发育或补充体内激素；

（3）萎缩睾丸是否常规切除；

（4）回缩性睾丸是否会影响睾丸发育，长期随访还是及早手术；

（5）睾丸固定术时行睾丸活检的临床意义和伦理学争论。

学习专家共识后，回归到该名小患者本身，该患儿诊断为“左侧隐睾”，建议尽早至小儿外科进行手术治疗，并定期随访复查。