普外大夫识别1例不典型心梗～中秋节这个中班上得值。

病例信息

【患者信息】：中秋佳节，正式一家团圆，吃月饼看晚会、赏月的好日子。很不巧轮到我上中班（15:00～21:30）。乡镇上没有高大上的仪器设备，下午17:00到第二天8:30这段时间辅助科室不上班，哎！值班医生和上中班的医生压力大呀！值班医生要自己做ECG、测血糖、尿hcg，快速心肌酶！其他要是来个肠梗阻、肾绞痛、胆绞痛…..，全凭临床经验！

【患者信息】：男、48岁，长期吸烟。

【主诉】：胸闷1小时

【现病史及既往史】：患者1小时前胸闷、偶感刺痛，位置心前区，持续不缓解。胸闷能忍受无大汗淋漓、上肢麻木，无烧心反酸，呼吸困难。既往体健，否认高血压糖尿病等病史。长期抽烟史，无饮酒史。

【检查】：急性病容，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹，头颈、心肺查体未见明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块及条索状物。

第一次心电图未见异常17:04

第二次心电图18:03；三导连压低和v5v6抬高。

21:57术后心电图ST段基本回落

【临床诊断】：急性心梗

【治疗经过及结果】：

回旋支中段次全闭塞，处理植入3.6 x 36支架一枚

患者坚决要在卫生院输液治疗，值班医生投来求助的眼神，我重新仔细问病史，疼痛部位、范围、性质、持续时间、缓解因素、有无放射痛？患者回答主要是胸闷、不是很痛、感觉是一下一下的刺痛，不是皮肤痛，持续1小时胸闷不缓解也无加重。瞬间在大脑中快速搜索常见引起胸闷、胸痛的疾病：急性心梗？暂不能排除；主动脉夹层（无高血压病史、脉压差不大，无典型临床表现）；典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血），此患者无外伤、长期卧床、肿瘤等危险因素）；自发性气胸（患者体型不太相符）。腹部疾病根据病史初步排除。告知患者及家属心梗早期心电图和心肌酶表现不出来，让救护车送他去共体医院留观，患者及家属拒绝120送，签字后自行离开，大约1小时时在医共体群里看见患者的ECG了，这时心电图和第一次比较已有明显改变。

总结与讨论

急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等。

此患者此患者胸闷持续不缓解，初步排除“主动脉夹层、肺栓塞、气胸、带状疱疹，腹部疾病”急性冠脉综合症可能性大。

3.年轻医生不要被患者左右，一定不要被患者牵着鼻子走，这个患者要是不交代清楚、不让他及家属签字，他如果不听医生话继续去治疗，哪后果可能又是……