病例又一例有意思的病例——小瞳验光和散瞳验光差别大

患者，女，29岁，律师，平时看手机、电脑较多，双眼屈光不正16年，平时佩戴框架眼镜，偶尔戴隐形，近2年未曾佩戴，为求生活方便，要求摘镜。

9月7日第一次就诊，电脑验光单屈光度波动较大，自镜度数OD:-6.50DS→0.3， OS:-6.00DS→0.3，此镜已佩戴九年。

综合验光：OD:-9.25DS/-1.25DC×35→1.0，

OS:-8.50DS/-1.25DC×129→1.0

眼表、屈光四图、Corvis结果无异常。

散瞳验光结果：

散瞳后综合验光： OD:-7.50DS/-1.25DC×54→1.0，

OS:-7.75DS/-1.00DC×130→1.0.

较小瞳综合验光右眼相差1.75D，左眼相差0.75D

（综合验光：OD:-9.25DS/-1.25DC×35→1.0， OS:-8.50DS/-1.25DC×129→1.0）

双眼散瞳前后屈光度相差较大，考虑可能存在屈光痉挛，告知暂不宜手术，给爱丽，复方托吡卡胺滴眼液（每晚一次）两周后复诊。

9月8日突然又来了，个人原因要求手术，开回去的药一个没用。

遇到这样的病人真是头疼，你可以选择直接不做，再次拒绝，但是这种也不是绝对的不能做，医学的临床是不是生硬的书本文字，需要有血有肉的面对患者，我还是再次给她验光看下屈光度。

再次查屈光度：

电脑验光单仍有波动，多次打单子一直性差。

复光结果: OD:-8.50DS/-1.25DC×35→1.0，

OS:-8.00DS/-1.00DC×126→1.0

试戴结果：OD:-8.50DS/-1.00DC×35→1.0，

OS:-8.50DS/-1.00DC×126→1.0

回头看下生物测量：

这是9月7日测量：眼轴和曲率的对应关系，估测双眼屈光度在8.0-9.0D左右，只能估测没有那么精准。

双眼晶体厚度：右眼 3.52mm，左眼 3.53mm，单看数值还形，跟29岁年龄也是相符的。

考虑患者屈光痉挛可能跟晶体的屈光度改变有关。

9月8日再次复测

双眼眼轴曲率与之前基本一直，双眼晶体厚度：右眼 3.46mm，左眼 3.47mm，较昨日右眼降了0.06，左眼降了0.06，同样都是自然小瞳孔状态下测量结果，不知道两次屈光度差别大的原因是不是因为晶体厚度差别导致的，感觉应该有关，而且可能是主要原因，晶体厚度变化的原因是什么呢？就跟睫状肌的收缩有关了，有可能是睫状肌的痉挛导致的晶体厚度增厚，从而使第一次小瞳孔下综合验光屈光高偏高。

再次行散瞳验光：

散瞳后电脑验光一致性好

散瞳后综合验光： OD:-8.00DS/-1.25DC×46→1.0，

OS:-7.75DS/-1.00DC×129→1.0.

散瞳后复测生物测量

双眼眼轴、曲率没有太大变化，双眼晶体厚度又降低了：右眼 3.42mm，左眼 3.42mm，较散瞳前右眼降了0.04，左眼降了0.05，较昨日小瞳孔右眼降了0.1mm，左眼降了0.11mm，右眼眼轴长度大于左眼，考虑右眼屈光度还是要大于左眼的。

跟患者详细沟通，目前眼部情况，建议回去点散瞳药一到两周后再考虑手术，现在手术可能会有屈光误差以及术后再次出现屈光痉挛导致视力差的可能，患者仍要求当日手术，待瞳孔自然恢复后，予以双眼半飞秒手术。

结合小瞳孔验光、试戴、散瞳验光结果，术中给了

右眼

左眼

术后第一天复查视力1.0，屈光度良好

这个患者术后结果挺好，就联电脑验光单也显示的这么好，真是幸运，遇到了好结果，暂时没有屈光度误差，但是对于此类患者，我们不能只靠运气，对于此患者仍然觉得有以下问题：

1.我忘记给她查视功能了，设想一下，如果查视功能，结果可能是不正常的，那么问题又来了，视功能不正常需要做视功能训练吗？如果是，当然最好做视功能训练，而且短期内不要做手术，如果不做视功能可以吗？

2.此类患者引起屈光痉挛或者视功能异常的原因是什么？跟长时间近距离用眼有关？

3.术后早期视力可以，长期呢？随着工作之后长时间的用眼，会不会再次出现屈光痉挛、视力下降呢？这个时候该怎么处理呢？散瞳药？还是视功能训练？视功能训练对于成年人来说，没有时间规范训练，而且训练周期太长，见效太慢，患者是否有耐心等待呢？

4.术中屈光度的制定？怎么给才是比较准确的呢？如果参考小瞳孔验光、散瞳验光、复光度数？以及如何参数生物测量结果，具体晶体厚度是否影响，影响因素有多少？

5.对于此类屈光度波动较大，视功能异常、睫状肌调节功能异常的，手术方式的选择角膜屈光手术和晶体植入手术有什么区别吗？哪个更好一点呢？

不懂不懂，请路过的各位老师不吝赐教