〖规培结业考试〗胸部x线胸部正常解剖及变异 常考X线判读

胸部正位片与胸部侧位片

1.胸部正位片

临床拍标准的胸部正位片其实是后前位片，如上图。

上图为正常胸部后前位片

2.胸部侧位片

上图是胸部侧位片的拍摄，一般采取右侧位拍片，如果看心脏影可以采取左侧位片。

上图为胸部侧位片

下面为大家依次介绍胸部正常X线解剖

1.肺叶段X线解剖

肺叶

右肺：由水平裂和斜裂分为上、中、下三叶

左肺：由斜裂分为上、下两叶

斜裂：起自第5胸椎水平，倾斜向前下，大致与第6肋骨平行，止于前胸膜沟（前肋膈窦）后方数厘米的膈肌处。

水平裂：大致呈水平走形，与第4前肋大致同水平，前部常低于后部，外侧部常低于内侧部。

上图为：右肺上叶在正位与侧位的投影区域

上图为：右肺中叶在正位与侧位的投影区域 

上图为：右肺下叶在正位与侧位的投影区域 。由于X线片是二维投影，因此中叶和下叶有一定的重叠。

上图为：左肺上叶在正位与侧位的投影区域 。 

上图为：左肺下叶在正位与侧位的投影区域

由于正位片通常会有一定的的重叠，因此侧位片可以对重叠部位的区域的定位起到很好的补充！

2.肺纹理

肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影，它主要是肺动脉的投影，肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。肺纹理由肺门向外围延伸，逐渐变细，至肺野外带渐细小而稀少，距侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见（图下图）。 

3.肺野、肺带的划分 

纵隔两旁含气的肺在胸片上所显示的透明区域称肺野，其透明度随呼吸而改变，深吸气时肺内含气量增多，透明度增高，呼气时则相反。 

为便于指明病变的部位，通常人为地将一侧肺野纵向分为三等分，即内、中、外带。又分别在两侧第2、4肋骨前端下缘划一水平线，将肺野横向分为上、中、下三个肺野。(如上图)。 

4.肺门的大小和位置

x线肺门指肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及肺静脉构成。

右肺门可分为上、下两部。上部约占1/3，由上肺静脉、上肺动脉及下肺动脉后回归支构成。上肺静脉下后干构成右上肺门的外缘；右肺门下部 约占2/3，由右下肺动脉干构成，其正常宽度不超过15mm，沿中间段支气管外缘平行向外下走行。右肺门上、下部相交形成一钝的夹角，称肺门角，正常该角顶清晰。如下图

左肺门亦分为上、下两部。上部由左肺动脉及其分支、左上叶支气管和左上肺静脉及其分支构成；下部由左下肺动脉及其分支构成，常被心影所遮盖。

5.心影位置及大小

T_1:心脏最右缘至前正中线距离

T_2: 心脏最左缘至前正中线距离

L:通过膈肌顶部至两侧胸廓内沿并平行于膈肌的线

心胸比=(T1 T2)/L

1.正常<=0.50

2. 轻度增大 0.51-0.55

3. 中度增大0.56-0.60

4. 重度增大>=0.60

6. 纵隔的分区

纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺中间，从上至下、自前至后把胸腔分为左右两半。其上界是胸腔入口，下界为膈。两侧为纵隔胸膜和肺门。其中有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。 

纵隔的分区对确定纵隔病变的部位和分析病变性贡有重要意义。一般采用九分区法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下共九个区。

7.胸廓

正常胸廓由软组织与骨骼组成，两侧对称。

①骨性结构：肋骨、锁骨、肩胛骨、胸椎

②软组织结构：胸锁乳头肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房 / 乳头

正常阅片顺序

核对患者信息，了解病史

最最基本的核对内容，勿忽视：

①基本信息：姓名、年龄、性别

②病史：阅读申请单，了解病史（临床表现、体格检查、检验）

③历史影像学检查

拍摄方法及读片，这些要清楚

胸片拍摄方法主要有两种，后前位（图1）和前后位（图2）。需明确哪种方法拍摄是有必要的，不同拍摄方法得到的图像可能由于放大效应而有微小的变化。

图1

图2

读片之前，首先应该评估拍摄质量。正面投影的胸片应该评估以下几个方面：

①是否用力吸气

• 通过计数肋骨估计患者是否达到足够吸气量
• 正常情况下，膈肌应该处于第九后肋和第十后肋之间

②是否对正

• 当患者在正中体位时，两侧的锁骨端应该与脊柱棘突等距

③穿透能力

• 胸椎的椎间盘空隙可透过心影的位置可见

平片是一张显示不同密度的“地图” ，辨别出胸片中的不同密度十分重要。

下面这两张图（图3、4）帮你分分钟搞懂胸片密度：

白色=高密度

灰色=中等密度

黑色=低密度

图3

图4

胸片包含哪些成分？

1.纵隔

①纵隔由心脏轮廓和上纵隔轮廓组成。

②通过PA位对心脏轮廓的大小进行评估十分重要。

③正常心脏轮廓的宽度应该小于胸腔宽度的50%（心胸比<50%）。

心胸比计算方法

2.肺

要双侧对比评估肺部情况，下图（图5）蓝线提供了常用的眼睛读片步骤。

图5

①肺野应该双侧对称且清亮。

②右肺有三叶（上叶、中叶、下叶），由水平裂和斜裂分隔。

③左肺有两叶（上叶和下叶），由斜裂分隔。

左右肺叶分割方法

④需要重点观察胸片中的盲区和被遮盖部位是否有肺部病变，因为它们常常会被忽略！如下图（图6）：

图6

3.胸膜腔

①正常胸膜腔的线条在平片上无法观察到，因为胸膜与胸壁紧贴。

②肋膈角（或肋膈隐窝）代表的是脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在间隙，该间隙的边缘正常应该尖锐（见图7）。

图7

4.骨和软组织

①应评估每一张胸片PA位和侧位投射的骨和软组织情况。

②后肋的走行更为水平。

③前肋的走行与心脏之间存在夹角。

后肋（蓝点），前肋（绿点）

5.上腹部

①最后，观察膈肌以下的部分。

②患者处于直立位，可观察到胃中存在气液水平线（见图8）。

图8

↓为大家附上标注详细的正常胸片正侧位图例！↓

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