年纪轻轻，“小病”抗抗就过去了。

病例信息

大小毛病，放心上。

57岁男性，公务员，因“发热、肌肉酸痛、纳差、乏力4天，加重伴活动时气促1天”入院。病程中习以为常，未重视。

【基础信息及现病史】：患者4天前无明显诱因出现发热，测得腋温38℃左右（具体已不详），伴有畏寒、全身肌肉酸痛，感纳差，进食量不足平素二分之一，进食感无味，伴肢体乏力，无鼻塞、流涕，无胸痛、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，期间服用“泰诺、感冒药（具体量及药名不详）”，症状仍有反复，未重视。1天前在上述症状基础上出现活动时气促，休息后气促可减轻，但无法完全缓解。今患者上述症状仍存，感发热较前加重，自测体温39℃，为进一步诊治就诊本院，门诊行化验示“血常规：白细胞12.2X10^9/L，中性粒细胞数10.01X10^9/L，单核细胞数0.68X10^9/L，中性粒细胞百分比82.2%，血清淀粉样蛋白170.5mg/l，C反应蛋白＞200mg/l。肺炎支原体抗原+甲乙流抗原测定：乙型流感抗原 阳性。肺部CT：考虑两肺上叶感染性病变，以右肺上叶为著，建议抗炎治疗后复查”，为进一步治疗门诊拟“肺炎”收住入院。此次起病来患者意识清楚，精神差，胃纳、夜眠差，大便今解稀便，小便量减少，近期体重无明显增减。

【既往史】：“原发性高血压”病史3年余，最高时180/110mmHg，现长期服用“氯沙坦钾片0.1g 每天1次，拉西地平分散片 4mg 每天1次”，诉平素血压正常范围内，入院血压 120/65mmHg。

【个人史】：吸烟史30余年，约每天1包；饮酒史30余年，间断饮酒约每天1-2两，无其他不良嗜好。婚育、家族史、过敏史无殊。

【入院查体】：体温 39.0℃ 脉搏 101次/分 呼吸 23次/分 血压 120/65mmHg,指氧饱和度 96%；轮椅入科，意识清楚，精神差；周身皮温高，面色潮红，浅表淋巴结未触及肿大；咽轻度发红，扁桃体不大；胸式呼吸，右上中肺语颤稍增强，右肺呼吸音增粗，右肺可闻及少许细湿啰音；心率101次/分，律齐，无心脏杂音；腹肌软，压痛反跳痛阴性，肠鸣音4次/分。

【辅助检查】：2024-09-18门诊血常规：白细胞12.2X10^9/L，中性粒细胞数10.01X10^9/L，单核细胞数0.68X10^9/L，中性粒细胞百分比82.2%，血清淀粉样蛋白170.5mg/l，C反应蛋白＞200mg/l。心肌酶谱五项+电解质6项：a-羟丁酸脱氢酶 281U/L，乳酸脱氢酶 529.3U/L，钾离子 2.73mmol/L，钠离子135.38mmol/L，钙离子1.98mmol/L，肌钙蛋白Ⅰ＜0.01ng/ml。肺炎支原体抗原+甲乙流抗原测定：乙型流感抗原 阳性。胸部CT：考虑两肺上叶感染性病变，以右肺上叶为著，建议抗炎治疗后复查；两肺纤维灶；两肺上叶间隔旁型肺气肿；纵隔多发淋巴结显示，部分肿大；主动脉硬化；附见脂肪肝。

【临床诊断】：入院初步诊断：1.社区获得性肺炎 ;2.乙型流行性感冒;3.低钾血症;4.肺气肿;5.脂肪肝;

【治疗经过及结果】：入院初步检查，血气分析：PH 7.492mmol/L，PO2 69.3mmHg，P/F 210mmHg，BEB -6.6mmol/L，HCO3- 14.68mmol/L，FIO2 33%，Na 132.5mmol/L，Cl 101.3mmol/L，AG 16.5mmol/L，Lac 1.28mmol/L。心电图示窦性心动过速，房性早搏，ST-T改变，（II、avF、v4v5v6）。肝功能9项+肾功能3项：碱性磷酸酶 165.2U/L，谷丙转氨酶 95U/L，谷草转氨酶 198U/L，尿素氮 16.6mmol/L，肌酐 301.0μmol/L，谷氨酰转酞酶 120.2U/L，尿酸 815.0μmol/L，谷草谷丙比值 2.08； 肾小球滤过率：肌酐 301.0μmol/L，肾小球滤过率 20ml/min； 红细胞沉降率：血沉 95mm/h； 抗感染细胞功能检测+白细胞染色体检测：CD64 指数 7.34，CD11b 指数 34.24，NCD35/NCD64 0.38； 血凝全套：活化部分凝血活酶时间 58.3秒，纤维蛋白原 10.07g/L； 心脏彩超：心包少量积液。左室舒张功能减退.主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流。腹部彩超：脂肪肝.肝内低回声，考虑不均质脂肪肝。双肾输尿管膀胱未见异常。

血培养已取未归。

专项评定：序贯器官衰竭评分（SOFA）5分(呼吸系统-氧合指数2分+肾脏系统-肌酐3分)；营养风险筛查评估：NRS 2002评分：4分；功能评估：ADL评分：90分；血栓风险评估（Padua）2分，抗凝治疗出血风险评估2分。

入院后予鼻导管吸氧,磷酸奥司他韦胶囊 75mg 口服 每天2次抗病毒治疗，氨酚伪麻美芬片II/苯酚伪麻片 1片 口服 每天2次退热、缓解肌肉酸痛，复方嗜酸乳杆菌片 1片 口服 每天3次调节肠道菌群，氯化钾片 1g 口服 每天3次补钾，静脉补液支持，复方氨林巴比妥注射液退热；予注射用头孢米诺钠 2g 静滴 q12h抗感染，完善血培养；盐酸氨溴索注射液 30ml 静滴 每天2次、吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾吸 每天2次；入院15h入量2600ml，出量1850ml，根据病情及辅助检查结果调整治疗。

1.入院后重点检验结果：

危急值记录：钾离子2.73mmol/L。PCO2 19mmHg。纤维蛋白原10.07g/L。

2.多脏器功能不全；

3.入院10h体温恢复正常，大量出汗伴低血压 76/56mmHg,自觉头晕，补液后缓解。

4.病情变化：经24h治疗，患者自觉症状改善，每日出汗多，数次衣物湿透，尿量增加。肺部啰音增加，无咳嗽。

针对上述情况，你作为上级医生诊断如何，治疗方案有无调整，下一步治疗重心？

相关检查如下：

影像学检查：

总结与讨论

针对上述情况，你作为上级医生诊断如何，有无不足之处，治疗方案有无调整，下一步治疗重心？

权当一个有意思的病例，聊胜于无。