病例15岁女性高空坠落伤后迟发弥漫性肺泡出血，重度ARDS,是何原因？

病例信息

【患者信息】：王某某 女 15岁 河北省承德市人 学生

【主诉】：患者主因外伤后髋部、右大腿、右上臂肿痛、活动受限2小时外伤史[从六楼跳下摔伤]

【现病史及既往史】：既往抑郁症病史，近半年服用药物治疗（舍曲林，喹硫平、拉莫三嗪、劳拉西泮、益脑胶囊、养心定悸）是否规律服用不详，患者9月3日过量服用以上药物，出现意识模糊，站立不稳，就诊急诊科，给予查血常规，血凝，肾功能，电解质无明显异常，给予补液治疗后患者症状消失后，回家，9月4日下午自家中六楼跳下，2楼平台缓冲后落地，伤后意识丧失。120入急诊科，入急诊后患者心率快血压低，急诊给予中心静脉置管，快速补液，输入红细胞4U，患者心率血压意识逐渐好转，转入ICU治疗。

【检查】：入ICU后查体：嗜睡状态，双侧瞳孔直径4.0mm，对光反射均消失。左侧眼睑皮肤青紫，口唇及甲床苍白，四肢末梢凉，颈软，无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率111次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。髋部肿胀，局部压痛阳性，骨盆挤压试验及分离试验阳性，右大腿中上段中度肿胀，外旋畸形，压痛明显，右膝关节及髋关节活动受限，右大腿可及异常活动，足背动脉可及，末梢血运可；右上臂中度肿胀，上臂后方可见一长约1cm的创口，探及与骨折断端相通，少量渗血，局部压痛阳性，可触及骨折端骨擦感，末梢血运可。双侧巴氏征阴性。

急诊腹部超声:提示腹腔少量积液，脾挫伤，

急诊科查CT回报：左侧眼睑及额部头皮损伤；蛛网膜下腔出血 左侧多根肋骨骨折；第4胸椎压缩骨折 腹膜腔积液；脾挫伤 骨盆粉碎骨折伴软组织损伤 耻骨、坐骨骨折；骶椎骨折 右侧股骨颈及股骨干近端骨折 右侧肱骨干骨折

X-ray示：右股骨骨折，断端移位、右肱骨开放骨折骨折、骨盆骨折

【临床诊断】：初步考虑：创伤失血性休克   骨盆骨折  右股骨骨折  右肱骨骨折  脾破裂

【治疗经过及结果】：入ICU后，患者嗜睡状态，呼唤睁眼，综合监测示：心率111次/分左右，血压126/71mmHg(去甲肾泵入维持)，呼吸17次/分，经皮血氧饱和度91%。入ICU后复查血红蛋白明显下降，继续输B型RH阳性去白细胞悬浮红细胞6单位，冷沉淀凝血因子10单位，去白细胞冰冻血浆750ml，头孢呋辛预防感染，瑞芬镇痛等治疗。

 2024年9月5日患者嗜睡状态，鼻塞吸氧，持续小剂量瑞芬太尼泵入镇痛，无呼吸困难，未发热，综合监测示：心率89次/分左右，血压100/69mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度99%。2024-09-05，血常规：*白细胞5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比94.90%，*血红蛋白91.00G/L，*血小板64×10^9/L；2024-09-05，血凝四项：*国际标准化比值1.28，凝血酶时间测定13.00S，*纤维蛋白原2.46g/L，*凝血酶原时间测定15.30S，凝血酶原活动度59.40%，*活化部分凝血酶时间40.20S； 

2024-9-7 患者神志清状态，鼻塞吸氧及综合监测，无呼吸困难，综合监测示：心率101次/分左右，血压98/64mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度99%，患者血红蛋白连续2天无变化，血凝基本正常，患者情绪不稳定，与骨科商议后转回骨科治疗。转回骨科前2024-09-07，血常规：*白细胞6.0×10^9/L，*红细胞3.32×10^12/L，*血红蛋白94.00G/L，*血小板61×10^9/L；2024-09-07，血凝四项：*国际标准化比值0.89，凝血酶时间测定10.70S，*纤维蛋白原3.78g/L，*凝血酶原时间测定10.20S，凝血酶原活动度124.10%，*活化部分凝血酶时间28.40S；

2024-9-7下午患者诉呼吸困难，偶有咳嗽，无痰，患者呼吸困难进行性加重，心率增快，夜间请ICU会诊，患者心率120-130次每分，血压85/55左右，呼吸35-45次/分，SPO2 91%，神志清，双肺呼吸音清，腹软，患者诉呼吸困难，全身疼痛，给予对症止痛，完善血常规，血凝，血气、超声等检查，回报：2024-09-07，急诊血气分析：PH7.460mmol/L，二氧化碳分压30.90mmHg，氧分压53.00mmHg，血氧饱和度89.60%，碳酸氢根21.70mmol/L，标准碱剩余-1.60mmol/L，2024-09-07，急诊血常规：*白细胞3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比85.60%，淋巴细胞数0.4×10^9/L， *红细胞2.07×10^12/L，*血红蛋白62.00G/L，*血小板45×10^9/L，*红细胞压积18.00L/L，超敏C反应蛋白62.11mg/L；心脏腹部超声未回报明显异常。患者呼吸困难进行性加重，并出现咯血。紧急转入ICU，紧急给气管插管，经气管插管吸出超大量鲜血痰，给予呼吸机辅助呼吸，深镇静，氨甲环酸止血，补液，输红细胞冷沉淀血浆支持治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠减轻肺泡渗出，哌拉西林他唑巴坦抗感染，后升级为美罗。给予呼吸支持，深镇静，严格控制患者出入量，监测CVP，及动静脉血气，根据CVP及血气进行容量管理，呋塞米利尿，间断支气管镜吸痰，痰液为大量鲜血痰，量极大。

经治疗后患者氧合指数逐渐好转，多次痰液培养未找到细菌，于2024-9-17复查CT,见双肺弥漫实变，患者目前神志清楚，少量暗血性痰液，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式PSV PS12cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO2 30%。

总结与讨论

1、患者外伤后双肺未见明显挫伤，第三天出现咯血，气管插管后出现大量鲜血痰，且患者迅速呼吸衰竭，ARDS，是什么病因？

2、患者目前有血尿红细胞3+，尿胆原2+,肝功能 胆红素缓慢升高，2024-9-19，*总胆红素47.6umol/L，直接胆红素12.34umol/L，*碱性磷酸酶153U/L，间接胆红素35.3umol/L，原因是什么，是否需要干预？

3、患者目前氧合好转，双肺有大量实变影像，患者肺实变原因是什么，下一步如何治疗，还需要排除哪些疾病，有什么注意事项。

4、患者激素治疗是否具有适应症，用法和用量如何把握？

5、患者转出ICU后当天转回，患者转出ICU时机是否存在问题？

6、患者偶有发热，体温38-38.5左右，患者发热原因是什么？