5天新生儿极重度黄疸，一查核磁：颅内出血、化脓性脑膜炎，你该怎么办？

病例信息

【患者信息】：患儿女，生后5天。系G3P1，GA：38+1周；经阴道分娩，出生体重：3650g，出生APgar评分：正常。母孕史：孕1+月时自然流产1次，孕1+月时胚胎停止发育1次。

【主诉】：发现全身皮肤黄染3+天，发热1小时。

【现病史及既往史】：家属代诉患儿生后第二天出现皮肤黄染，无尖叫、抽搐，无发热，无呕吐、腹泻，无咳嗽、气促及呼吸困难等不适，于出生医院产科测TCB：16/17mg/dl，建议住院治疗，家属拒绝住院，予“妈咪爱 0.5g po bid”治疗，期间未规律监测黄疸，1小时前患儿于家属哭闹不安，难以安抚，于生后第五天就诊我院门诊，测TCB：测不出（两台经皮黄疸仪）；门诊以“黄疸原因”收住院。精神、饮食欠佳，大、小便正常。体重无明显下降。

【检查】：入科查体：T：38.2℃；P:168次/分，R：56次/分，SPO2：90%；全身皮肤极重度黄染，易激惹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存，前囟：2.0*2.0cm，张力可，颅骨重叠0.5mm，心肺（-），腹部膨隆，触之柔软，未见胃肠型蠕动波，脐带已脱，脐窝见少许渗血及少量黄色脓性分泌物覆盖，四肢肌张力增高，新生儿原始反射引出不全。TCB：测不出（两台经皮胆红素测量仪机子）

【临床诊断】：1.新生儿黄疸原因：感染？溶血？

2.新生儿急性胆红素脑病？

【治疗经过及结果】：入科后予三面加强光，头孢噻肟钠联合青霉素钠抗感染 等对症支持治疗，积极完善相关检查如下：

肝功能结果回示：总胆红素：563.7umol/L，立即紧急启动新生儿换血治疗，换血术后10小时复查黄疸：

积极予加用人血白蛋白输注结合血清游离胆红素治疗，黄疸消退不理想，积极完善颅脑MRI+DWI：

期间完善脑aEEG:

病程中患儿黄疸消退不理想，结合颅脑MRI考虑双侧侧脑室旁有出血，蛛网膜下腔出血（追问患儿出生产程（家属不详），mri上未见三四脑室梗阻），考虑完善腰椎穿刺术：原因有：①：了解脑脊液颜色（看出血时间）②了解是否合并中枢神经系统感染；并追踪检验科：脐部分泌物培养结果；

两次CSF比较细胞数有所增高，结合脐部分泌物药敏：故更换抗生素：万古霉素联合头孢噻肟钠。

期间经皮黄疸波动在：14-15mg/dl，未予蓝光照射治疗，持续抗感染，并再次跟家属沟通积极完善颅脑MRI增强了解软脑膜感染情况、外送脑脊液宏基因（NGS）明确感染菌+药敏及不定期监测颅脑B超了解侧脑室宽度（必要时予腰椎穿刺放脑脊液或ommaya囊置入）；

颅脑MRI+增强如下：

提示：脑膜炎，蛛网膜下腔出血、脑室管膜炎？

总结与讨论

现患儿持续治疗中，已送检脑脊液（NGS），后续持续更新

现在治疗难点：1.脑膜炎治疗周期长，后遗症的规避！

2.两次Mri均提示蛛网膜下腔出血，我们熟悉新生儿蛛网膜下腔出血最常见于外伤（产伤），但不排除合并脑血管畸形可能，还需进一步明确脑血管成像！

3.若侧脑室继续扩张，首选脑脊液穿刺放液还是Ommaya囊置入？

4.若是考虑室管膜炎，那后续是否继续合并硬膜下积液，是否考虑难治性化脑？