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收治全身烧伤97%患者,中途又遭遇新冠感染,我们是如何救活的

发布于 2024-09-19 · 浏览 1.5 万 · IP 浙江浙江

特重度烧伤是烧伤综合救治领域难最高,死亡率,重症率最高的病种。在笔者所在的浙江省,乃至华东地区名列前茅的烧伤救治中心,体表烧伤总面积(TBSA)的LA50为95%,这意味着II度及以上烧伤达到TBSA95%时,有一半的患者会不治身亡。 

而特重度烧伤病人遇上新冠病毒感染,尤其是发展为严重肺部感染者,其救治经验在全世界范围内都罕有文献报道。面对如此“二鬼拍门”的绝境,患者可谓多次命悬一线。

2022年10月笔者单位救治一例TBSA97%,III°95%的患者,在救治过程中于2022年12月该患者确诊为新冠病毒感染,肺部CT明确其出现肺部感染并发症。经综合治疗,MEEK植皮治疗和新冠感染对症治疗后患者成功治愈。


烧伤经过与创面治疗

2022年10月29日上午,陈大伯在工作时突发化学品爆炸,导致外衣外裤化纤衣裤引燃,5分钟后由工友灭火,随后送至磐安人民医院抢救,予气管插管、镇痛镇静、留置导尿、补液(4500ml)等治疗,当日14:00(伤后5小时)转送我院急诊。

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图1 火灾现场。


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仅专业人士可见

图2:患者入院时情况:A:入院时胃肠引流出血性液体,B:导尿为暗黑色血性尿液,C:躯干及头部烧伤,D:双下肢烧伤仅足底皮完好,E:后躯干仅皮带区域完好,背部臀部头部均为全III度烧伤。

 

患者进入我院急诊时查体见:患者全身97%烧伤,其中左前臂有2%为深II度烧伤,其余95%均为III度烧伤,仅下腹部,后腰皮带状及双足底为完好,急诊予胃肠减压暗红色胃液500毫升,导出酱油色偏黑色尿约305ml,这表明患者出现急性消化道出血和急性肾衰竭。病情十分凶险。

我们立即开始特重度烧伤的急诊救治:气管切开,深静脉穿刺,股动脉PICCO穿刺,按烧伤休克补液公式进行加快补液、碱化尿液等处理,4小时后尿色逐步转清亮--代表其急性肾衰竭初步纠正。收住病房后患者低体温暂予保暖、继续按休克期补液复苏,抗生素静滴等治疗,待患者体温恢复至36℃,消化道出血好转,乳酸下降、尿色转清,PICCO数据表明循环稳定后,再依照损害管制原则进行床边有限清创,焦痂切开减张,包扎等操作。操作过程中以芬太尼微泵镇痛,不予镇静治疗(更好稳定内环境)。

自伤后的三天,患者平稳度过休克期,生命体征平稳,接下来的问题是如何尽快修复创面。我们需要抓住平稳渡过休克期后,内环境和各脏器功能尚可,严重感染高峰未到的短暂手术窗口期,切除大部分III度焦痂(因这些坏死组织不但给人体带来沉重的应激负担,也是滋生微生物感染的最大温床)同时,尽快植皮纠纷创面。

然而对于如此严重的特重度烧伤患者,最突出的矛盾是供皮区仅有区区3%(哪怕前臂愈合后可供皮也只有5%),而且躯干取皮后的愈合时间相较头皮要慢的多,但却需要通过植皮消灭95%的创面,供需矛盾何其突出!这就要求我们对于患者的治疗方案要从一开始就要有清晰明确的整体规划。

以往修复大面积烧伤创面的经典植皮技术包括网状植皮、小皮片移植、自异体皮混合移植(砌砖法和条状间隔移植)、异体皮打孔自体皮嵌皮移植、大张异体皮自体皮微粒皮移植术等。

MEEK植皮术于1960年代诞生于荷兰,20世纪90年代,改良MEEK植皮术引入中国,经历20年临床实践被认为存在:移植效率高,手术时间短(减轻医务人员劳动同时减少患者长时间麻醉的手术打击)、扩展比例大,可解决大面积烧伤自体皮源匮乏的矛盾、愈合效果好,瘢痕轻等优点。

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图3 MEEK制备的具体过程 A:MEEK轧皮机,B:MEEK取皮刀,我们通常选择0.2-0.25左右厚度。C:MEEK取皮刀的取皮宽度与软木盘匹配,需注意取皮时可参考软木盘长度切取


相应皮片,可减少第二组切割拼盘时间,最大可能节约皮源。D:经双向切割分成196个3mm边长皮岛,此时喷胶并风干。E:附着于聚酰胺薄纱并双向牵引开的皮岛。F:尖刀片戳引流孔并修除无皮岛覆盖之薄纱。

于是我们决定对该患者进行分批手术切痂-MEEK植皮治疗。我们按照1)右下肢+左小腿 2)双上肢3)左大腿4)头颈部5)背臀部6)剩余躯干顺序进行6次大型MEEK植皮术。

具体操作步骤:手术人员分为两组,第一组为取皮-切痂组2-3人,第二组为MEEK皮制备组2人,第一组首先以0.1%肾上腺素生理盐水在取皮区皮下注射充盈后,以专用MEEK取皮刀参考软木板大小切取且厚度为0.2-0.25mm的刃厚皮片,交给第二组后开始进行切痂,扩创、止血和冲洗等操作。

第二组将收集的皮片清洗后摊平,真皮面对软木盘方式负载于软木盘上,再以MEEK轧皮机进行双向切割将其制作为最多196块3 x 3 mm的小皮岛,并喷涂粘胶并风干。片刻后将软木盘敷有皮岛的一面置于特制的聚酰胺薄纱-铝箔片中央并按压,然后剥离软木盘。此时皮岛黏着于聚酰胺薄纱,再将后者进行纵向横向牵引展开,修除无皮岛附着部分,剥除铝箔并以尖刀片间隔戳引流孔,浸泡于生理盐水中备用。 

通常MEEK皮制备组在完成上述操作时取皮切痂组也刚好完成其操作,此时两组合作将薄纱以皮片向创面的方向移植覆盖于植皮创面(或取皮区用于重建供皮区),可以皮钉将薄纱四个角固定于创面,以浸有外用药液的细纱布4-6层覆盖,大纱布-棉垫逐层依次包扎。

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仅专业人士可见

图4 下肢切痂-MEEK移植的具体过程 A:双下肢术前,已在双下肢外侧纵行焦痂切开减张,B,C:右下肢切痂,左小腿切痂(因初次手术取皮区较小,仅能制作42片MEEK皮片,故缩小切痂范围以适应)D:将制作好的MEEK皮片薄纱移植覆盖小腿切痂创面后皮钉固定,逐层包扎固定。

 

为求换药和导管更换等绝对无菌环境及减少换药疼痛刺激等因素考虑,我们在大型植皮后3天安排在手术室进行镇痛镇静下换药包扎及导管更换手术。在伤后第一个月内的手术高峰期我们完全避免了在病房进行换药,将MEEK薄纱和内层敷料暴露于污染环境的风险。

大约历经三周后,我们去除掉MEEK外层薄纱,此时可见皮岛黏附于创基并不同程度扩展,再经过数次换药后,小皮片们连接成片,最终愈合。而回植构建取皮区的MEEK皮由于创面基底条件优越,通常在10-12天即可愈合,因此以接近头皮供皮区的速度满足了我们多次手术取皮植皮的需要。 

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图5 上肢切痂MEEK皮植皮情况 A:切痂术前,可见III度痂皮与前臂外侧2% 深II度烧伤创面,B:切痂同时同步MEEK植皮,其中左前臂愈合区供皮后回植MEEK皮重建供皮区。C:术后31天拆除外纱,皮片存活并扩展。D:上肢MEEK皮植皮术后44天完全愈合。

 

值得一提的是,由于患者头部严重烧伤,因为再生迅速和几乎不留瘢痕(甚至不影响头发再生)而通常用于反复取皮的最重要“皮库”-头皮,在该患者也是严重烧伤。不仅不能供皮,还需要植皮修复。我们对该患者头部亦使用MEEK植皮进行修复,并一次成功,在烧伤救治领域也算开创了某种先河。

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仅专业人士可见

图6 头部MEEK植皮情况。 A: 头部III度烧伤削痂术后21天仍呈肉芽创面。B:MEEK皮片移植术 ;C:术后一周逐步去除MEEK外纱 ,皮片贴附良好并扩展;D:植皮术后25天完全愈合

 

在紧锣密鼓手术+换药治疗创面的同时,我们对于管道管理、感染监控和抗生素治疗、肝肾功能保护和肠内肠外营养,以及早期康复锻炼等方面,都进行全方位、细致地工作。 

举例而言,虽然患者全身烧伤97%,双侧股动静脉穿刺点完好皮肤距离焦痂/取皮创面均不超过1cm,由于严格坚持3-4日更换,并在手术室充分消毒+最大屏障铺巾下进行更换导管穿刺的原则,患者全部12组共计24根深静脉+股动脉置管只有3组6根导管发生感染。

虽然每一次手术都属于重大打击,手术过后都会使得患者经历一阵波动,但是在医护人员的密切监视与及时地处理下总能平稳度过。从总的趋势来看,患者体温及炎症指标自11-8日第二次大手术起开始蹿升,至11-29日四肢头部创面基本覆盖后基本稳定在38℃下方。此时患者创面修复工作已经超过50%,他的全身状况,已经从奔腾的山涧,逐渐走向平稳的大河,颇有种高峡出平湖之感。然而就在此时,新的波澜又一次向他袭来!

 

2022年12月感染新冠情况及相应救治经过

2022年12月22日起患者再次出现高热>39℃,其中12月22日体温最高40℃。

12月29日我院单管核酸及抗原检测恢复后我们为该患者检测核酸和抗原,结果均为阳性。

患者肺部CT提示明显的双肺多发斑片状磨玻璃影及大片实变,伴充气支气管征,符合新型冠状病毒感染表现。

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图 患者入院以来胸部CT变化。A:10月29日入院急诊CT,肺部纹理增粗,纵膈气肿,符合呼吸道烧伤表现;B:11月6日,伤后8天,双肺渗出明显,伴胸腔积液,当时患者氧合指数仅为130,呼吸机吸入氧浓度达60%,同时合并顽固性高钠血症。经对症治疗,排纳排水后好转,11月8日氧合指数明显好转后接受手术。C:11月15日,伤后17天,经治疗后肺部渗出及胸腔积液较11月6日均明显吸收好转。D:11月29日,伤后31天,肺部情况继续较11月15日吸收好转。E:12月29日,伤后61天,双肺多发斑片状磨玻璃影及大片实变,伴充气支气管征,符合新型冠状病毒肺部感染表现。F:2023年1月4日,伤后67天,仍可见双肺多发斑片状磨玻璃影及大片实变,伴充气支气管征,较12-29日片稍吸收。


该患者确诊新冠肺炎感染后,我们按照国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染诊疗方案第九版》,在继续此前的气管切开+呼吸机辅助通气,抗生素等治疗基础上,加予抗病毒(阿兹夫定5片一日一次,连续5天)、小剂量糖皮质激素(地塞米松5毫克静滴一日一次,连续5天)、对症退热等治疗,同时使用烧伤科特有的翻身床为患者进行俯卧位通气+机械振动排痰治疗。 

患者体温回落,2023年1月3日测单管核酸阴性。同时复测肺部CT:2023年1月4日,伤后67天,仍可见双肺多发斑片状磨玻璃影及大片实变,伴充气支气管征,较12-29日片稍吸收(见上图)。

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仅专业人士可见


在这过程中,我们还克服了成堆涌现的棘手的问题。

首先是医护人员的急剧病倒导致人手绝对不足。其次是大量病人涌入所致的医疗挤兑状态。再次是由于社会面大面积感染,献血者和采血机构工作人员的大面积病倒,导致医疗机构的血液供应断崖式短缺。

而此时患者的治疗资金也出现了青黄不接。三个月来患者花销已突破200万元,其所在企业原本就已经营不善处于破产边缘,官司缠身,在承担100余万后实在难以为继。家属借遍所有亲朋同事也仅凑起60余万。好在患者伤前购买有工伤保险,故我们将其住院截成两段,计划拿着第一阶段的170万费用回当地进行工伤保险,以报销部分费用进行后阶段治疗。然而此时当地政府的工作人员也因为新冠阳性,大批病倒,待康复后又恰逢春节假期,因此治疗费用的报销进度被严重滞后,而患者住院费用仍在不断累积,缺口越来越大。

在患者家属走投无路,情绪行将崩溃之时,我利用自己的公众号为其撰写了募捐推送,发送后2天阅读量5300+,各路读者纷纷为患者家属慷慨解囊,共筹集善款10万余元,虽杯水车薪,却也大大缓解了燃眉之急!

而我们此前数年所救治的多位特重度烧伤患者及家属(其中包括全国闻名的2014年女大学生吃烧烤被酒精燃烧事件,2020年台州天然气罐车爆炸事件受伤者等知名受害人)所组建的特重度烧伤病友会各位成员也纷纷对患者家属进行鼓励,晒出自己伤后顽强康复,积极锻炼,日常生活的视频照片,在这些努力下患者家属重拾信心,继续与我们一起并肩作战!


克服重重困难,进行最后决战 

好在新冠疫情如风暴一般迅速袭来又迅速退潮。随着2023年农历新春的到来,医护人员和患者大部康复,医疗挤兑、用血缺口等问题得到明显缓解。

2023年1月31日,我们集中10名医生、护士、麻醉师团队,协调好手术备血,为患者进行最后一次躯干前后、臀部及四肢残余创面的植皮手术。同时我们也为患者因双眼睑瘢痕挛缩所致暴露性角膜炎进行眼睑瘢痕切除松解+全厚皮移植手术。

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手术医生团队术后合影。


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仅专业人士可见

A:背部臀部创面(术前)。B:胸腹部创面(术前)。C:背臀部MEEK植皮。D:胸腹部MEEK植皮


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仅专业人士可见

A:双眼术前,眼睑瘢痕挛缩,双侧角膜暴露性角膜炎B:双眼睑瘢痕切开松解,双眼闭合覆盖双角膜。C:双眼睑全厚皮移植(阴囊、左侧腋窝取皮)并打包。

 

手术持续了整整一天,在术后返回病房后,由于预判到患者各脏器功能已到耗竭边缘,创面肉芽老化、附着超级细菌多,手术打击大等因素,我们将患者置于烧伤监护室内。患者果然出现代谢性酸中毒、高乳酸血症、脓毒性休克、特重度贫血等诸多情况,主刀医生及值班医生彻夜守护,及时处理,一天一夜后患者终于渡过难关平稳下来。

历经术后2周换药,患者最后的植皮创面均接近愈合,残余创面小于5%,即将出院转入康复医院进入各项功能康复调理阶段。

 

讨论

特重度烧伤是烧伤综合救治领域难度最高,死亡率,重症率最高的病种。主治医师必须统筹兼顾好各脏器功能、感染与营养、重症监护,内环境稳定与手术安排,甚至血源与患者经济承受力等各个方面,规划好患者救治的全局。每个阶段的救治侧重点不同。 

在休克期以稳定住患者的各脏器功能,纠正容量欠缺,救治呼吸道烧伤、早期肾功能损害/衰竭,消化道出血等问题,为手术治疗创造条件。创面修复期需在抓住稍纵即逝的手术窗口,规划好依次手术顺序,发挥技术优势解决取皮与植皮间极度尖锐的供需矛盾,尽快修复创面,促进患者整体救治的成功。

在该患者的救治过程中,MEEK植皮技术的优势非常明显:皮片扩展比例大,二期修补性植皮面积少,手术过程中极大节约人力和手术时间,减少患者因长期麻醉、失温造成的打击。

特重度烧伤患者合并新型冠状病毒感染肺炎在全世界范围内都鲜有文献报道。新型冠状病毒肺炎本身即存在发展为重症、心肺衰竭甚至死亡风险。而特重度烧伤患者多脏器功能受损(尤其是呼吸道烧伤),更加大了这种风险。

由于患者颜面部烧伤,气管切开呼吸机辅助呼吸,因此不具备口罩等任何防护措施,且病毒直接经气管切开处入侵,没有鼻、咽、喉部等上呼吸道的物理防御,其暴露在阳性患者、家属和医护人员环境内,被感染的概率大大增加,诱发肺部等下呼吸道感染的概率和严重程度也明显增加。对这样的患者,预防只能从完全的无病毒环境做起。

前期的无病毒环境,使患者可以耐受我们一个半月内五次大规模植皮和四次换药手术,赶在病毒入侵前修复了除前后躯干外的绝大部分创面,为全力迎战新冠病毒肺部感染创造了有利条件。 

患者在感染前因呼吸道烧伤而进行的气管切开,呼吸机辅助呼吸,以及我们烧伤科的专用设备-翻身床和机械振动排痰机恰好能够很好满足新冠病毒肺部感染患者俯卧位通气和充分气道引流的需要。同时患者伤前规范接种三针新冠灭活疫苗,且无基础疾病和吸烟史,也为患者战胜病毒建立了基础。

烧伤 (72)
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