罕见的胃溃疡伴幽门梗阻，没想到病因居然是它？

病例信息

【患者信息】：患者XXX，男，79岁，已婚，因“反复咳嗽咳痰、气促、呕吐20天，加重1天”于2024-03-30, 21:38 入院。于2024-04-11转至普外科。

【主诉】：反复咳嗽、气促、呕吐20天，加重1天

【现病史及既往史】：

1、患者老年男性，急性起病，病程短，病情反复。

2、患者于2024年03月10日始受凉后出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色粘痰，畏寒、发热（具体体温不详），气促，呼吸困难，头晕，肌肉酸痛，全身关节疼痛，咽痛，予吸入平喘药物，于民间中医生予服用中药等处理，继之出现上腹部持续性隐痛、呕吐褐色胃内容物等，至XXX医院(外院)住院，查胸片示双侧肺炎、血白细胞明显升高、血白蛋白明显下降、重度贫血、肝功能异常等，予抗感染、输血、护肝、护胃等处理症状好转出院。2024-03-29下午咳嗽咳痰气促症状再次加重，频繁呕吐胃内容物，上腹痛，头晕，四肢水肿，至南方医院急诊科，查血白细胞25G/L，血红蛋白52g/L，胸部CT示双侧肺炎，予头孢哌酮舒巴坦静滴、输注红细胞等处理，输液过程中患者出现晕厥1次，持续数分钟后神志转清，但患者仍有反复气促、上腹痛、呕吐等症状，咽干不适，咳嗽，咳白粘痰，关节疼痛，乏力，无发热，无头痛，无鼻塞流涕，无胸痛、心悸、腹泻、尿痛、皮疹等，为进一步诊治，门诊拟“肺炎”收住呼吸内科。（PS: 一开始以为是单纯的肺炎 ）

3、既往史：否认高血压、冠心病史。既往有“支气管哮喘”病史，平素不规律吸入沙丁胺醇药物治疗。2024-03XX医院住院期间因“重度贫血”输注A型红细胞2U，于南方医院再次输血治疗。否认药物、食物过敏史。母亲因“肺癌”去世。无吸烟史，每日饮啤酒约500ml。

4、查体：体温：36.8℃，脉搏：85次/分，呼吸：22次/分，血压127/72mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。神志清楚，贫血貌，对答切题，查体合作。咽部稍充血，扁桃体无肿大。气管居中，双肺呼吸音粗糙，双肺闻及湿性罗音。心率85次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及杂音。腹平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

5、辅助检查：(2024-03-30)XX医院ＣＴ检查提示：脑白质变性，脑萎缩，双侧颈内动脉及左侧椎动脉颅内段硬化，双侧上颌窦及蝶窦炎症，右肺上叶、后段、下叶背段及外、后基底段散在炎性改变，双肺下叶胸膜下少许慢性炎症，左肺多个小结节，主动脉瓣钙化，心腔密度减低，考虑贫血，心包少许积液，主动脉及左冠状动脑硬化，胸椎退行性变。(2024-03-29)XX医院(血)：白细胞计数(WBC)25.69 10^9/L↑、中性粒细胞数目(Neu#)20.65 10^9/L↑、血红蛋白(HGB)52g/L↓、血小板数目(PLT)517 10^9/L↑、白蛋白(ALB)26g/L↓、谷丙转氨酶(ALT)122U/L↑、谷草转氨酶(AST)95U/L↑。

【治疗经过】：入院后患者反复发热、气促，予吸氧、报病重，予禁食，抗感染、化痰、舒张支气管、退热、抗炎、护肝、抑酸护胃止血、纠正贫血、补充人血白蛋白针、维持水电解质平衡及营养支持等治疗。完善血型（A型、RH阳性(+)）及术前感染八项，输注同型红细胞共6U。

【继续检查】入院经以上处理后消化道出血暂停，逐渐过渡饮食，病情相对稳定后完善胃镜检查，消化科医师考虑患者高龄，近期消化道出血、重度贫血，目前治疗后一般情况仍欠佳，近日暂不宜安排行肠镜检查。2024-04-07行胃镜检查正式报告未回报：检查中见幽门出口处未消化食物，不排除远端梗阻，未见新生物，已于幽门粘膜处取病理活检。2024-04-08增强CT回报：行ＣＴ(胸部)检查提示：1.  胃窦幽门部及胃小弯不规则增厚伴梗阻，考虑占位性病变（最大层面位于胃窦幽门部，大小约3.5cm×2.2cm），建议病理检查。

胃肠道造影

胃镜

病理活检

【临床诊断】：1、幽门梗阻；2、XXX胃炎（见下文）；3、肺部感染；4、低蛋白血症；5、贫血；6、营养不良。(术前诊断)

手术指征：2024-4-22复查胃镜回报幽门狭窄，胃镜不能通过幽门管进入十二指肠球部，考虑胃出口梗阻。行上消化道造影提示幽门狭窄，造影剂通过差，考虑幽门梗阻。内科保守治疗效果不佳，有手术指征，未发现明显手术禁忌症，拟行手术治疗。幽门梗阻内科保守治疗效果不佳，术前检查无禁忌症，符合手术指征（怀疑是不是肿瘤呀，还是做好冰冻的准备）。拟施手术名称：胃大部分切除、胃空肠吻合术（备远端胃切除、胃空肠吻合、D2淋巴结清扫术）。

2024-4-25在全麻下行胃大部分切除、胃空肠毕Ⅱ式吻合术,手术顺利，术后病理回报：（远端胃）胃溃疡，周围胃黏膜呈重度慢性炎伴萎缩性改变，其余胃壁间质水肿、急慢性炎细胞浸润。  患者一般情况可，未诉明显不适，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰、气促及呼吸困难，无腹胀、腹痛，大小便正常。查：神清，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，腹平软，伤口轻压痛，无反跳痛，肠肠鸣音弱，伤口敷料干洁，切口无红肿及渗出，已拆线，愈合良好。复查血感染指标、血红蛋白、白蛋白、肝肾功能均正常，肺部CT提示双肺感染较前明显好转，经上级医师同意准其好转出院。出院继续予以口服罗红素片0.15g2次/日，抗感染防止肺纤维化，并予以护胃及胃动力药治疗，嘱其出院后继续下床活动，翻身拍背，鼓励主动咳嗽、咯痰，并进行力量锻炼，增加饮食量及肠内营养。

【结果】：

术后大体病理：

最后的免疫组化的结果：

查阅文献：

Cytomegalovirus (CMV) is a double-stranded DNA virus that is enveloped and widely prevalent among immunocompromised patients. In the latter, such as transplant recipients and AIDS, it can spread to multiple organs in the body, causing various issues such as colitis, retinitis, esophagitis, encephalitis, and pneumonitis. On the other hand, in immunocompetent hosts, CMV infection is asymptomatic or may present as a self-limited mononucleosis-like syndrome.1 There is limited research available on CMV infection of the gastrointestinal tract among immunocompetent patients. Case reports have described gastrointestinal lesions in immunocompetent patients caused by CMV, such as gastroduodenal erosions, gastric perforation, and protein-losing enteropathy.1,2 However, these do not mention any instances of gastric outlet obstruction. In this article, we report a case of extensive CMV gastroduodenitis that caused gastric outlet obstruction in a 30-year-old immunocompetent woman with no significant medical history who presented to Dr Ruth K. M. Pfau, Civil Hospital Karachi, Pakistan.（老外有一篇报道）

中文版本：巨细胞病毒（CMV）是一种包膜双链DNA病毒，在免疫功能低下的患者中广泛存在。在这些患者中，如移植受者和艾滋病患者，CMV可以扩散至体内多个器官，导致各种问题，如结肠炎、视网膜炎、食管炎、脑炎和肺炎。另一方面，在免疫功能正常的宿主中，CMV感染通常是无症状的，或表现为自限性的类单核细胞增多症综合征。目前关于免疫功能正常患者中CMV感染胃肠道的研究有限。有个案报告描述了CMV导致免疫功能正常患者出现胃肠道病变，如胃十二指肠糜烂、胃穿孔和蛋白质丢失性肠病。然而，这些报告未提及任何胃出口梗阻的病例。在本文中，我们报告了一例广泛性CMV胃十二指肠炎导致胃出口梗阻的病例，该病例发生在一名30岁、无重大病史的免疫功能正常女性患者，她曾在巴基斯坦卡拉奇市Dr Ruth K. M. Pfau民事医院就诊。

总结与讨论

第一：大家觉得最后的诊断有哪些？依据是什么？

第二：CMV巨细胞病毒是条件致病菌，这是肺炎引起的免疫功能下降，导致CMV病毒大量复制？患者一开始就有呕吐，长期胃溃疡，胃炎症状，甚至后面出现胃溃疡出血伴幽门梗阻，那么肺炎导致的免疫力低下，引起CMV感染是否成立？

第三：CMV会单独导致巨细胞病毒相关胃炎吗？然后引起一系列变化。