多发性骨折的诊疗思维学习

病例

患者男性，42岁，以“高处坠落致右大腿、右腕部、右腹股沟区疼痛3h”为主诉入院。

缘于3h前患者从高处坠落致右大腿、右腕部肿痛、活动受限，右腹股沟部及会阴部疼痛，无法翻身及站立行走，受伤时有一过性昏迷，无伴全身伤口流血，无胸痛、腹痛，无便血、血尿，无呼吸困难、大小便失禁等不适，伤后当即就诊于我院。

门诊予行右腿、右腕部和腰椎X线，以及骨盆CT三维重建、血常规、生化全套、尿常规等检查，X线示右股骨下段粉碎性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右髋臼骨折、右耻骨上下支粉碎性骨折、L1压缩骨折；血常规示Hb80g/L。

门诊予监测生命体征、患肢固定、补液等处理，拟“①创伤性休克；②右股骨下段粉碎性骨折；③右桡骨远端粉碎性骨折；④右髋臼骨折；⑤右耻骨上下支粉碎性骨折；⑥L1压缩骨折；⑦中度贫血”收住我科。

本次发病以来，患者精神欠佳。既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.7℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 90/60mmHg。神志清楚，对答切题，言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。头颅大小正常，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射存在。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动正常，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音清，可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率100次/分，心律齐，心音正常。腹部视诊外形正常，触诊腹肌软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3～5次/分。外生殖器及肛门外观未见异常。

专科检查：无法站立行走，车送入院。右胫骨结节持续牵引外观，右膝部皮肤完好，未见水疱，肿胀，右大腿下段可扪及异常活动及骨擦感，右下肢纵向叩击痛阳性，右膝关节活动受限；骨盆外观无明显畸形，右腹股沟区及会阴部肿胀、皮肤青紫、压痛明显，髋关节活动受限，骨盆挤压试验、骨盆分离试验阳性，双下肢肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常；右腕部石膏托固定外观，肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，L1棘突叩击痛。余肢体未见明显异常。

辅助检查：行X线片示右股骨下段粉碎性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折、右髋臼骨折、右耻骨下肢粉碎性骨折、L1压缩骨折。骨盆CT三维重建［图1-101（f）］示右髋臼骨折、右耻骨下肢粉碎性骨折血常规示RBC2.58×1012/L，Hb80g/L，PLT78×109/L，降钙素原（PCT）0.09，余未见明显异常。生化全套示总蛋白（TP）55.9g/L，白蛋白（ALB）32.9g/L，总胆红素（TBIL）38.7μmol/L，直接胆红素（DBIL）9.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）29.5μmol/L，谷草转氨酶（AST）58U/L，谷丙转氨酶（ALT）66U/L，CHOL3.30mmol/L，余未见明显异常。尿常规未见明显异常。

多发性骨折的X线及CT三维重建

初步诊断：①创伤性休克；②右股骨下段粉碎性骨折（AO分型33-A3型）；③右桡骨远端粉碎性骨折（AO分型23-C2型）；④右髋臼骨折（AO分型62-A3型）；⑤右耻骨上下支粉碎性骨折；⑥L1压缩骨折；⑦中度贫血。

诊疗计划：①按骨科护理常规，一级护理，密切观察生命体征变化，暂禁食；②予输血改善贫血；③营养支持、维持水电解质平衡，预防酸碱平衡紊乱；④早期采用多模式镇痛方案，对疼痛进行干预［如冷疗、静脉滴注氟比洛芬（凯纷）、胫骨结节牵引等］；⑤进一步完善各项检查，待条件允许时，择期行手术治疗。

多发性骨折及其处理原则

一般将两个或两个以上部位发生骨折者，称为多发性骨折。但是，同一骨干的多段骨折，同一损伤机制的双处骨折［如蒙泰贾骨折（孟氏骨折）］，按一处骨折计算。

对多发骨折损伤的病例，其处理原则可归纳为三点：1.抢救生命；2.保存肢体；3.恢复功能，但具体应用则有不同。对损伤较轻、对全身影响较小的多发性骨折患者可常规进行处理，而着重需要注意的是对于严重的多发性骨折患者，如骨盆骨折、多处长骨干骨折、脊柱骨折伴脊髓损伤等可引起较严重的全身生理功能紊乱。对于这类多发性骨折的处理，仍应该以整体的观念来救治，处理过程中注意减少对于机体的“二次打击”，注意对其进行“伤害控制骨科学”（damage contro lorthopaedics，DCO）的处理。

骨盆挤压试验

患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，若有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。

骨盆分离试验

患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开，若有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。

徒手肌力检测

徒手肌力检查是指检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法。一般将其分为6级，具体如下。

0级：无可测知的肌肉收缩。

1级：有轻微收缩，但不能引起关节活动。

2级：在减重状态下能做关节全范围的运动。

3级：能抗重力做关节全范围的运动，但不能抗阻力。

4级：能抗重力、抗一定阻力。

5级：能抗重力、抗充分阻力。

胸腰段脊柱损伤的解剖特点

胸腰段一般指T12～L1或T11～L1，也有指T11～L2，T10以上与肋骨组成胸廓，相对稳定。胸腰段是脊柱的转换点，胸椎前凸，腰椎后凸；胸腰段是受力的转折点，是两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折，此处是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。

骨盆骨折的分型

稳定型

骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支、坐骨支骨折，骼前上棘撕脱骨折，骼骨翼骨折等。

旋转不稳定型

骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，如分离型骨折、骨盆侧方压缩骨折等。

旋转与垂直不稳定型　

骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位，如骶髂关节脱位等。

补充病例

患者入院后予平衡液1000ml静脉滴注、输血4U、胫骨结节牵引等处理。请普外科、泌尿外科会诊，急查胸部X线片、中下腹CT等未见明显异常，输血后2h复查血常规示Hb 110g/L，血压128/70mmHg，心率76次/分，患者血红蛋白低考虑为骨盆慢性失血所致，胸腔、腹腔内的脏器损伤迹象不明显，及时告知患者及其家属病情，并密切观察病情变化。

昨日夜间，患者血压维持在120～140/70～100mmHg，心率波动在70～85次/分，无明显头晕、头痛，无明显心悸、胸闷，无明显腹痛，无血尿及便血等。辅助检查：头颅CT、胸部X线片、中下腹CT、心电图、复查生化全套、血常规等未见明显异常。目前的治疗方案主要以胫骨结节持续牵引及药物消肿、镇痛对症处理。

多发性骨折治疗三步走

第一阶段　

行初始简化手术，控制致命的大出血，开放伤口行清创缝合（<8h），对骨折行快速、临时、有效的固定，主要根据骨折的不同部位和类型选择外固定支架、石膏托、骨牵引等方法；对伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以紧急血管栓塞治疗（DSA）。

第二阶段 

重症监护室（ICU）的复苏和生理状态的优化，主要任务是恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒、广谱抗生素预防和控制感染。

第三阶段 

患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。

髋臼骨折的分类

简单型髋臼骨折：指髋臼的一柱或壁的部分或全部骨折，包括后壁、后柱、前壁、前柱和横形骨折。由于横形骨折只有一个骨折线，故也列入简单型骨折。

复杂型髋臼骨折：指含有两种以上基本骨折形式的骨折，包括“T”形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前柱或前壁骨折加后半横形骨折和双柱骨折。

髋臼骨折的手术指征

1.骨折移位>3mm

2.合并股骨头脱位或半脱位

3.关节内游离骨块

4.CT片示后壁骨折缺损>40％

5.移位骨折累及臼顶（Maria顶弧角标准）

6.无骨质疏松

多发性骨折的手术时机

早期手术内固定可使骨端稳定，便于软组织及伤口处理，为闭合伤口提供条件，也可避免骨端不稳定而再损伤软组织，并给术后处理及晚期恢复创造了条件，一旦发生感染也便于创口处理；内固定后，可以简化甚至可以免除外固定，可早期开始肌肉及关节的功能锻炼，早期离床活动，功能恢复较快。因此，当患者循环及呼吸功能初步稳定后，即应争取时间及创造条件立即进行骨折内固定术。若出现休克、昏迷、严重脑外伤、胸外伤等情况，可适当延期手术，待各项生命体征平稳后及早手术。

预防多发性骨折合并休克

1.患者入院后妥善安置，尽量不要再搬动，做好必要的心理护理，绝对卧床。

2.建立通畅的静脉输液通道，予补液、输血、预防感染等处理。

3.留置导尿管，观察尿色，排除尿道及膀胱损伤，准确记录尿量，观察病情变化。

4.行适当固定及制动（如骨盆固定与胫骨结节牵引等）。

5.早期施行患肢复位内固定，以防骨折再错位，加重损伤引起反复出血，同时应预防褥疮。

预防脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是外伤、骨折等严重伤的并发症。

1.对骨折进行外固定，操作注意采用轻柔的手法，这对预防脂肪栓塞的发生十分重要；

2.预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生具有重要意义；

3.维持血液正常pH，纠正酸中毒，给氧，使用蛋白酶抑制药等对脂肪栓塞有预防作用。

不稳定性桡骨远端粉碎性骨折内固定

如果不依据骨折类型、患者综合情况与医师的经验技术，就予行内固定则难以获得满意的固定效果。通过近年来的手术随访观察，可以做如下分析：

1.对骨折块较大且完整者，可选择2根以上的克氏针固定，必要时可用螺丝钉加强，有条件者予可吸收螺丝钉固定为宜；

2.对涉及桡骨远端月骨窝的粉碎性骨折，应依据骨折块的大小，在螺丝钉不挤碎骨折块的前提下采用微型钢板螺丝钉固定；

3.对骨折块可承受拧入骨松质螺钉并能维持骨质完整者，可尽可能采用T形钛钢板固定；

4.对压缩骨折超过5mm者，局部植骨后，可选择π形或T形等异形钢板螺钉固定

桡骨远端骨折T形异形钢板螺钉固定术后

股骨远端骨折的内固定

股骨远端骨折的内固定治疗方法种类较多，大多在临床上都得到肯定，具体归纳如下。

95°角钢板　

对复杂型的粉碎性骨折的手术处理较最初使用钢板时难度有所降低。

动力性髁螺钉

动力性髁螺钉是关节内严重粉碎性骨折的常用内固定物。

髁部支撑钢板

是以往对不适用95°角钢板和动力性髁螺钉的关节内严重粉碎性骨折的常用内固定物。

股骨远端骨折髁部支撑钢板固定术后

股骨远端微创固定系统

在骨质疏松和病理性骨折的情况下有较强的抗拔出能力。

股骨远端锁定加压钢板

对复杂的干骺端和关节内骨折有更多的选择余地和自由度。

股骨远端逆行交锁髓内钉

适用于关节外骨折和一些简单的关节内骨折。

总之，股骨远端骨折究竟首选哪种内固定方式在临床上尚存争议，还需要临床研究验证。在临床上必须遵循治疗原则，根据患者具体情况结合术者经验和技术选择合理的内固定方式才能达到最好的治疗效果。

总结

多发性骨折的损伤复杂，病情危重，休克发生率高，患者常有主诉不清的情况，加上严重骨折部位容易掩盖较轻的骨折部位及骨折合并脱位，因而容易导致漏诊。

为了防止漏诊，在处理专科情况时，要高度警惕有无合并伤和并发症，必要时请相关科室会诊。对休克昏迷患者，待病情稳定、患者清醒后再做一次全面体检，特别是对髋部及四肢末端的检查。行辅助检查时要放宽X线拍片或CT扫描检查尺度，可常规拍脊柱、骨盆片。行四肢拍片时要包括上下关节。对高能量损伤的股骨干骨折，应常规拍髋关节X线片。

对早期拍片股骨颈未发现骨折，而临床仍有怀疑时，应做CT检查或在伤后2～3周复查X线片，尽可能避免漏诊。

多发性骨折早期危及生命的主要症状是失血性休克、脏器损伤及脂肪栓塞等。以往对多发性骨折多采取先行非手术治疗，待病情平稳后再考虑予手术治疗。现代研究表明，手术是复苏的一部分，尤其是针对持续出血的创伤患者，必要的骨折固定也是复苏的组成部分，早期内固定有利于防止严重并发症及器官衰竭，降低病死率，并为后期功能恢复创造条件。

多发性骨折创伤大，术后要严密观察患肢血运、患肢肿胀、感觉及全身情况，防止发生骨科并发症（如筋膜间隔综合征、脂肪栓塞、骨髓炎等）。同时，尽早应用抗生素，加强支持治疗、中西结合治疗，指导患者尽早加强功能锻炼，这些均是手术后治疗成功不应忽视的因素。

本文部分内容节选自《骨科医师查房手册》，仅作学习分享