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病例48岁男患,双肺多发病变,肌酶增高,如何考虑?

发布于 2024-09-16 · 浏览 1039 · IP 贵州贵州
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病例信息

【患者信息】:男患,48岁,

【主诉】:全身酸痛、乏力伴头昏9小时。

【现病史及既往史】:9小时前患者无明显诱因出现全身酸痛及乏力, 伴头昏症状, 无发热、畏寒及寒战,无咳嗽、咳痰及呼吸困难,无恶心、呕吐,无呕血、咯血, 无明显头痛、黑矇等不适,现为进一步诊治就诊于我院急诊,完善胸部CT提示“双肺多发病变”,急诊以“肺部感染”收入我科住院治疗,病来精神、饮食、精神较差,二便正常 。既往史:患者家属诉近半年来患者出现记忆力倒退,主要表现为近记忆力减退,生活、工作受影响。患者家属诉患者常于感冒时出现尿液排出不受控制,但无四肢抽搐、意识障碍、双眼凝视等症状。否认“高血压、糖尿病、冠心病及肾脏病”等慢性疾病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史,无手术史,无外伤、输血及食物,自诉“甲硝唑”过敏史,无烟酒嗜好, 预防接种史不详。

【检查】:T:37.1℃ P:87次/分R:21次 分 BP:106/67mmHg ,被动体位,急性面容, 神清合作,全身表浅淋巴结未触及,口唇无发绀,颈静脉无充盈, 肝颈静脉回流征阴性。咽部无充血、红肿,扁桃体不大, 胸廓正常,双下肺叩诊清音,双肺呼吸音稍低,双肺未闻及明显干湿性啰音, 未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音:心界不大,心率87次/分, 律齐、各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、上腹部触及轻度压痛、无反跳痛及肌紧张、肝脾未及,移动性浊音阴性。双下肢不肿, 神经系统未见明显阳性体压。

辅助检查:头颅-胸部平扫: 1.颅脑CT平扫未见异常; 2.副鼻窦炎: 3.双肺多发感染,建议结合临床实验室检查、治疗后复查; 心电图:1.窦性心律: 2. T皮改变;血细胞分析+全血超敏C反应蛋白: 超敏C反应蛋白 14.61 mg 1. 中性细胞比率 67.9%, 淋巴细胞比率 7.8 %,淋巴细胞数 1.3×10^9L, 红细胞4.4×10^121,血红蛋白 127 gL, 血小板174×10^9 L, 白细胞 16.3 ×10^9 /L,中性细胞数14.3×10^ 9 1; 急诊肝功能: 天冬氨酸氨基转移酶 43 U/L 总胆红素 22.5 μmol /L; 心肌酶谱: 肌酸激酶1930 U/ L, 肌酸激酶-MB同工酶 119 U /L, 乳酸的氢酶 294 U /L; 尿酸1065.5μmol /L; 葡萄糖 6.3 mmol /L; 血离子; 未见明显异常。

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【临床诊断】:社区获得性肺炎

【治疗经过及结果】:抗感染,保护脏器功能,对症支持等治疗

社区获得性肺炎 (160)
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最后编辑于 2024-09-16 · 浏览 1039

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