病例共识指引，临诊应对 —— 从临床病例出发，解读低钠血症专家共识

共识指引，临诊应对 —— 从临床病例出发，解读低钠血症专家共识

作者：吉林大学白求恩第一医院 孙琳 王桂侠

中国医学科学院北京协和医院 陈适

“低钠血症是临床中常见的电解质紊乱。正确纠正低钠血症可以降低死亡风险，改善患者不良结局，避免出现渗透性脱髓鞘病变。欧美国家的低钠血症指南、共识距今已有10年之久，而此前我国尚缺乏针对低钠血症临床诊治的规范性指导意见。

基于此，2023年由吉林大学白求恩第一医院王桂侠教授牵头，中华医学会电解质紊乱学组相关专家执笔，在《中华内分泌代谢杂志》发表《低钠血症的中国专家共识》（以下简称《共识》）。

本报特邀吉林大学白求恩第一医院王桂侠教授团队和中国医学科学院北京协和医院陈适教授，从临床实际病例出发，对《共识》要点内容进行深度解读，以飨读者。”

病例介绍

主诉 患者，女，21岁，因“间断腹痛、恶心、呕吐2年，加重伴抽搐5天”入院。

现病史 患者2年前因恶心、呕吐、腹痛、停止排气排便、晕厥于当地医院就诊，被诊断为“不全肠梗阻和电解质紊乱”，对症治疗后好转。平素健康，食欲可，大便如常。2个月前出现类似情况。入院前5天再次出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，大便1次/d，排气尚可，但出现抽搐症状，意识不清，持续1 min左右，后自行缓解，就诊于当地医院查血钠为110 mmol/L，被诊断为“不全肠梗阻和低钠血症”。经治疗，上述症状无明显缓解，后为进一步诊治转入我科。

既往史 甲状腺功能亢进（甲亢）病史2月余，口服甲巯咪唑10 mg，每日2次。

查体 意识不清；发育正常；轻度贫血貌，皮肤无色素沉着；球结膜轻度水肿，眼球略突出，瞳孔等大等圆，直径约3 mm；甲状腺Ⅰo肿大，质地柔软；全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音；心界不大，心率为102 次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹部平坦，未见胃型、肠型及蠕动波，腹软，肝肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3 次/min，病理反射未引出，双下肢无水肿。

标题-1：低钠血症的定义、分类及流行病学

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱，根据美国1999—2004年全国健康和营养调查，成人低钠血症的患病率为1.72%，在急性、慢性住院患者中，低钠血症的发生率更高达20%～40%。然而，严重低钠血症不太常见，住院患者中仅报告为0.5%～3%。

低钠血症患者的死亡率较血钠正常者显著升高，还与其他不良结局有关，包括：骨折、跌倒、认知缺陷、肝功能异常、心力衰竭。同时，低钠血症患者的机械通气比例、住院时间、重症监护室（ICU）治疗时间、再住院率、住院花费均明显增加。

《共识》指出，低钠血的定义为血钠浓度＜135 mmol/L，可根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等方面对低钠血症进行分类。

根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症（血钠130～135 mmol/L）、中度低钠血症（血钠125～129 mmol/L）和重度低钠血症（血钠＜125 mmol/L）。

根据进展速度可将低钠血症分为急性低钠血症（低钠血症持续时间＜48 h）和慢性低钠血症（低钠血症持续时间≥48 h）。

根据临床症状可将低钠血症分为轻度症状、中度症状和严重症状低钠血症。轻度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；中度症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状，包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；严重症状低钠血症定义为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow昏迷评分≤8）。

1，1，基于《共识》的病例初步分析

根据《共识》，病例中患者为重度慢性低钠血症。同时，患者合并意识障碍，因此属于严重症状性低钠血症。

需要注意的是，虽然低钠血症的症状在重度低钠血症患者中更常见，但基于生化结果的严重程度分类往往与实际临床症状的严重程度并不完全对应，比如某些慢性低钠血症患者血钠水平可能低至115 mmol/L以下，但仍无明显重症症状，这种情况下最重要的决定性因素往往是低钠血症的发生速度。

病史资料显示，患者入院时存在意识不清、球结膜水肿，纠正电解质紊乱后，患者意识状态恢复，据此基本可以明确患者意识障碍是由低钠血症所致。此外，患者腹部症状与体征不相符，腹部查体没有典型机械性肠梗阻的体征，那么其腹痛、恶心、呕吐的原因是什么？除了呕吐，是否还有其他原因导致低钠血症的发生？于是，我们对其进一步完善了辅助检查。

1，2，辅助检查

血生化

Na+ 113 mmol/L，Cl- 82.6 mmol/L，K+ 3.76 mmol/L，Ca2+ 2.07 mmol/L，二氧化碳结合力：18.9 mmol/L。

24 h尿量及尿离子

24 h尿量：1.55 L；

24 h尿离子：尿钠 203.4 mmol，尿氯 174.8 mmol，尿钾 34.3 mmol，尿钙 0.88 mmol，尿磷 10.5 mmol。

血常规

红细胞 3.36×1012 /L，血红蛋白 91 g/L，平均红细胞体积78.9 fL，余正常；铁代谢基本正常；血白蛋白 34.3 g/L；肾功能、血淀粉酶正常；C反应蛋白正常。

尿常规

尿比重 1.01，尿白细胞 261.1个/μl，尿胆红素 1+。

甲状腺功能五项

游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 2.62 pmol/L，游离甲状腺素（FT4） 20.66 pmol/L↑，促甲状腺素（TSH） 0.001 μIU/ml↓，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）＞1000 IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 97.45 IU/ml。

其他

垂体五项正常；促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇节律及24 h尿游离皮质醇正常。

肿瘤标志物

CA125 77.36 U/ml↑，CA199 38.08 U/ml↑，余正常。

甲状腺彩超

甲状腺左右叶大小正常，形态略饱满，腺体回声分布不均匀；甲状腺回声不均。

全腹部多排CT

胆囊炎不除外，盆腔少许积液，结肠弥漫可疑改变；肺部CT平扫未见异常。

标题-2：低钠血症的诊断与评估

人体的血浆渗透压主要由渴觉中枢、抗利尿激素（AVP）、醛固酮、心房钠尿肽（ANP）等激素协同调节。低钠血症的病因分析先由血浆渗透压入手，从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑。

假性低钠血症 血液中的蛋白质、脂质增多时可能影响钠离子浓度测定，造成血钠测定值假性降低。低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症时需要考虑假性低钠血症可能。

渗透压调定点重置 渗透压调定点偏离正常值时，如在妊娠期间，血浆容量增加可降低渗透压调定点，使血钠浓度下降4～5 mmol/L。

等渗性低钠血症、高渗性低钠血症 常由葡萄糖、甘露醇、甘油、甘氨酸、放射造影剂等高渗透性溶质使细胞内液进入细胞外液，稀释细胞外液所致。

低渗性低钠血症 钠离子是形成血浆渗透压的重要成分，故多数情况下，低钠血症表现为血浆渗透压降低。因此，临床上面对低钠血症的病例时，首先需要测定血浆渗透压除外非低渗性低钠血症，而低钠血症伴随血渗透压＜275 mOsm/kg即为低渗性低钠血症，也是低钠血症最常见的病因。

《共识》建议针对低渗性低钠血症患者，需要测定尿渗透压排除原发性烦渴、低溶质摄入等原因引起的低钠血症，同时关注尿钠浓度以提示低钠血症是否由利尿剂或肾病引起。此后，按照细胞外液体容量分类寻找病因，依据细胞外液容量，低渗性低钠血症可进一步分为高容量、等容量、低容量性低钠血症（图1）。

高容量性低渗性低钠血症 常见于心、肝、肾功能障碍的患者，由全身水和钠潴留、游离水增加相对大于钠引起。

等容量性低渗性低钠血症 常见的病因是不适当抗利尿综合征（SIAD），主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高。此外，继发性肾上腺皮质功能减退可引起患者体内皮质醇缺乏，导致皮质醇促进肾脏排水的作用以及AVP释放的抑制作用减弱，共同导致排水障碍，发生等容量性低钠血症。同时，严重甲状腺功能减退症或黏液性水肿昏迷患者，可因甲状腺功能减退症，引起心输出量下降、外周血管阻力增加、肾灌注减少、AVP释放增多，从而导致水潴留和血钠降低。

低容量性低渗性低钠血症 低容量性低钠血症也是低钠血症的常见病因，多由严重呕吐或腹泻、应用噻嗪类利尿剂、原发性肾上腺皮质功能减退症等引起。同时，慢性肾盂肾炎、肾髓质囊性病、多囊肾等可引起失盐性肾病，导致肾脏对钠重吸收障碍。此外，脑耗盐综合征（CSWS）也会引起低容量性低钠血症，常多见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后。

因此，在低钠血症的临床诊治中，对于血容量的评估十分重要，需要根据患者症状、体征及辅助检查进行综合判断。例如，评估患者是否存在呕吐、腹泻、摄入量明显减少等容量不足的危险因素；是否存在体位性低血压、心率加快、皮肤弹性改变、黏膜干燥等容量不足的表现；是否存在皮下水肿、肺水肿、胸腔积液等容量过多的征象。

有条件时可行血流动力学监测，结合血钠、尿钠、血尿渗透压、尿酸、尿酸排泄分数、尿素氮肌酐比值（BUN/CR）、脑钠肽、肾素－血管紧张素－醛固酮等实验室检查综合判断。

《共识》建议当根据临床评估无法明确时，可酌情进行补液试验：输注0.5～1 L生理盐水后，低血容量性低钠血症患者的低钠血症可纠正；而SIAD患者尿钠增加，血清钠浓度保持不变或进一步下降。

基于《共识》的病例诊断及病因探寻

结合病例中重要的辅助检查证据，该患者有效血浆渗透压明显下降，且尿渗透压不低，24 h尿钠水平升高，同时经临床评估容量状态正常，可以明确患者属于细胞外液正常的低渗透性低钠血症，常见于SIAD、继发性肾上腺皮质功能减退及甲状腺功能减退。

结合相关辅助检查结果分析可知，患者垂体－肾上腺轴功能正常，且处在甲亢治疗中，根据甲功结果可以排除存在甲状腺功能减退。那么其低钠血症是否由SIAD引起，又是什么原因引起SIAD？

SIAD最早报道于1950年的2例肺癌患者，从那时起，研究逐渐发现其与广泛的疾病相关。SIAD表现为正常血容量的低渗性低钠血症以及尿钠和尿渗透压升高；可分为由AVP分泌增多引起的抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或由AVP受体V2突变引起的肾性不适当抗利尿综合征（NSIAD）。

SIAD常见原因包括① 恶性肿瘤：实体肿瘤尤其是肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤；② 肺部疾病：感染、哮喘、囊性纤维化、呼吸衰竭等；③ 中枢神经系统疾病：感染、出血、血栓形成、创伤、肿瘤、脑积水、自身免疫性疾病如多发性硬化和格林－巴利综合征、多系统萎缩、震颤性谵妄等；④ 短暂刺激：恶心、疼痛、应激、长期耐力运动、全身麻醉、垂体手术；⑤ 药物：三环类抗抑郁药、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、氯磺丙脲、二甲双胍、胺碘酮、吩噻嗪类、阿片类、奥卡西平、丙戊酸钠、环磷酰胺、长春新碱等；⑥ 特发性、遗传性疾病（NSIAD）。

《共识》给出了目前诊断SIAD的主要两大标准：无论美国标准（2013年发布的美国低钠血症诊治、评估和治疗专家共识）还是欧洲标准（2014年欧洲专家组发布的低钠血症临床诊治指南），尿渗透压和血清渗透压、尿钠浓度、容量状态的临床评估对于SIAD的诊断十分重要。同时，在临床实践中，SIAD更多被认为是排除性的诊断过程。

完善的病史评估、药物治疗情况和详细的检验检查均有助于进一步确定SIAD的原因，而找到病因对于SIAD相关低钠血症的治疗是最为重要的。

虽然该患者肿瘤标志物CA125/CA199偏高，但是肺部CT、腹部CT未见相关影像学异常，同时结合患者发病的特点，不支持是肿瘤引起的SIAD；结合其病史可排除中枢神经系统疾患和特殊药物的应用史。

根据发病特点及辅助检查，考虑存在多系统受累症状，多为代谢产物异常沉积所致，如卟啉病、血色病等，该患者血清铁等检查正常，血胆红素正常，尿胆红素阳性，因此锁定急性间歇性血卟啉病，提出尿曝光试验（图2）。

患者新鲜尿液置于阳光下数小时呈棕红色，即尿曝光试验阳性。进一步为患者完善基因检测，该患者血标本胆色素原脱氨酶（PBGD）基因测序结果显示外显子14,c973C/T,Arg325Ter改变，该位点改变可导致编码氨基酸提前终止，临床意义明确。该患者父亲血标本PBGD基因发现外显子14,c973C/T,Arg325Ter无义突变与患者检测结果一致。进一步对其父系家族进行问诊及基因检测，发现无相关病史，并且基因检测结果正常（图3和图4）。

标题-3：低钠血症的临床干预和治疗

3，1，严重症状的低钠血症 《共识》建议，对于伴有严重症状的低钠血症，应紧急应用高渗盐水纠正，静脉输注3%氯化钠溶液150 ml。

若1 h内血钠上升5 mmol/L后症状改善，可停用高渗盐水，输注0.9%氯化钠溶液，6 h、12 h、24 h后复查血钠浓度，直至血钠浓度保持稳定。若1 h内血钠上升了5 mmol/L，但症状未改善，可以继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高1 mmol/L，直至症状改善或血钠浓度总计升高10 mmol/L或血钠浓度达到130 mmol/L。

这里需要注意，若慢性低钠血症治疗前血钠低于120 mmol/L，血钠纠正速度需要按照发生渗透性脱髓鞘综合征（ODS）的风险分类。对于ODS高风险人群，任意24 h内血钠纠正的速度不应超过8 mmol/L；对于非ODS高风险人群，任意24 h内血钠纠正的速度不应超过10 mmol/L，任意48 h内不应超过18 mmol/L。

3，2，等容量或高容量性低钠血症 《共识》推荐首先应针对患者原发病因进行治疗，例如给予适当的激素替代治疗通常足以恢复游离水和正常血钠。

针对SIAD，《共识》推荐限制液体摄入。每日液体摄入量应≤1 L且应低于24 h尿量；若无禁忌，不限制钠盐、蛋白质摄入。对于每日限水量≤1 L，而24～48 h内血钠浓度上升＜2 mmol/L或24 h尿量＜1500 ml、尿渗透压＞500 mOsm/kg者，可考虑联合增加溶质摄入（尿素0.25～0.5 g/kg）或口服氯化钠治疗。同时，AVPV2受体拮抗剂可用于限液治疗效果不佳的轻度、中度SIAD以及无症状的重度SIAD。但是要注意，在重度低钠血症患者中应用AVPV2受体拮抗剂可能引起血钠纠正过快而出现ODS。所以AVPV2受体拮抗剂尽量不与其他纠正低钠的治疗方案联合使用，且应从小剂量起始，起始治疗最初24～48 h要密切监测血钠（6～8 h/次）。对于渴感减退患者，若患者病情恶化，水摄入困难时，应立即停用并增加血钠监测频率。

基于《共识》的病例处置

针对该患者的治疗，首先需要纠正低钠血症，使其血钠水平逐渐恢复正常，并关注意识状态，警惕ODS发生。

同时，在明确病因的基础上，限制患者的液体入量，适度补充钠盐；患者存在腹胀和肠梗阻不能进食，因此给予静滴葡萄糖（300～500 g/d）或完全肠外营养，因为葡萄糖和其他碳水化合物可减少过氧化物酶体增殖物活化受体γ共激活因子1α（PGC1-α），介导肝脏δ-氨基乙酰丙酸合成酶1（ALAS1）下调，从而减少卟啉前体的排泄，输注过程中注意检测血钠，维持电解质平衡；给予麻醉性止痛药吗啡或杜冷丁减轻患者疼痛症状。

卟啉病虽然无法治愈，但是通过有效预防可以明显减少发作频率。该患者于我院明确诊断后，接受了急性期积极治疗纠正电解质紊乱。出院后，我们嘱咐患者平素避免饥饿及饮酒，保证能量供应尤其是碳水化合物的补充；避免暴晒、脱水及过劳；避免服用镇静类药物和磺胺类药物等。同时，因患者症状发作与月经周期有关，建议应用最小剂量的口服避孕药抑制排卵。随访发现，患者低钠血症得以缓解，发作性症状逐渐减轻，发作次数也明显减少。

通过这个病例我们可以看到，针对SIAD的病因诊断尤为重要。如果SIAD的潜在原因是短暂的或可逆的（例如肺炎或相关药物引起），可能没有必要在病因治疗之外再进行进一步的管理；而如果SIAD是慢性的或诱因不容易逆转，必要时应进行进一步的SIAD病因特异性干预。

低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱，发生率高、危害大，如果不进行系统认识、诊断和治疗，可能造成胃肠道、骨骼运动和神经等系统的不良后果。早期实施规范的低钠血症主动健康干预、分型、诊断和治疗，可以有效降低死亡率，改善患者不良结局，避免出现渗透性脱髓鞘病变。

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