胆囊结石病人的辅助检查及手术

病例信息

一般信息：患者，男，35岁。

主诉：发现胆囊结石6年余，持续性上腹部疼痛不适1天余。

现病史：患者于6年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，不剧烈，无恶心、呕吐，无腹泻，无黄疸、便秘等症状。遂就诊于附近医院，行相关检查提示：胆囊结石。给予患者抗炎、补液等对症支持治疗，效果一般。此后患者定期复查，无不适。患者于1天前无显诱因出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，无腹泻，无黄疸、便秘等症状。遂就诊于医院，行腹部彩超检查提示：高张力胆囊伴胆囊结石。腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎。给予患者抗炎、补液等对症支持治疗，效果一般。今患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”入住我科。患者自发病以来精神、睡眠正常，大小便基本正常，近期体重未见明显变化。

既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史不详。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝，脾肋下未触及，Murphy's征阳性，未触及包块。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常　3次/分。

辅助检查：腹部彩超检查提示（2024-09-12）：高张力胆囊伴胆囊结石。空腹胆囊张,力增大，切面大小11.6*3.4cm,壁增厚，毛糙，胆囊颈部可见一大小约2.6cm的强回声，后伴声影。

腹部CT检查提示（2024-09-12）：胆囊结石、胆囊炎。胆囊充盈尚可，壁稍增厚，周围脂肪间隙尚清，内见一蛋壳样高密度影，大小约2.8*2.0cm。

胆囊结石已经成为普通外科患病率最高的疾病之一。 腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的主要治疗手段。

1.腹部彩超检查：临床上，约７％ ~ １５％的胆囊结石患者合并有胆总管结石，而部分胆总管结石患者常因症状较轻微、超声对胆管结石诊断有较低的阳性率、症状与单纯胆囊结石难以鉴别等原因而漏诊。腹部超声是诊断胆囊结石的金标准，对于怀疑有胆囊结石的患者，超声诊断的准确率可以超过９５％ ，但是，对于合并有胆总管结石的患者，虽然其特异度可以高 达９１％ ，但由于肠腔与腹腔积气和腹壁脂肪的干扰，使得胆总管结石，特别是胆总管中下段的结石，腹部超声的敏感度较低，为６０％ ~ ７３％ ，即超声对胆总管结石的漏诊率较高。

本病例空腹胆囊切面大小4.9x1.2cm，壁厚0.8cm，毛糙，壁上可见强回声点，后伴"彗星尾"征。 囊内可见粗细不均的点状回声，后方无声影，改变体位后可见变形移位；囊内还可见少数强回声团，后伴声影，随体位改变而移动，大者为0.5cm；颈部可见2.5cm的强回声团，后伴声影，随体位改变不移动。

2.腹部核磁检查对于＞ ５ ｍｍ的胆总管结石，ＭＲＣＰ和ＥＵＳ检测的准确率相近，一项２０１５年的系统综述显示，ＥＵＳ对胆总管结石诊断的敏感度为９５％ ，特异度为９７％ ；ＭＲＣＰ的敏 感度为９３％ ，特异度为９６％ ，两者间无显著差异。但是 相对于ＭＲＣＰ，ＥＵＳ相对有创，部分胆囊结石患者不愿耐受痛苦，且对于医生技术水平要求较高，需同时掌握超声及内镜的相关知识，故在推广方面，相对于ＭＲＣＰ更加困难。ＭＲＣＰ因为兼具无创且准确性高等优点，成为胆管 结石患者确诊的首选，但是因为ＭＲＣＰ的价格较为昂贵， 故现在对于是否术前常规行ＭＲＣＰ仍有争议。腹部核磁检查显示胆管更具优势。

核磁检查可以清晰的显示胆道系统。MRCP示：胆囊大小在正常范围，胆囊内可见类圆形低信号充盈缺损影，胆囊壁明显增厚，胆囊周围未见明显异常信号影，肝内外胆管显示尚可，未见明显扩张及梗阻征象，胆管内未见明显充盈缺损征象，胰管显示，未见明显扩张征象，余未见明显病变征象。

核磁检查水平位，从胆总管下段向上阅片，可见看到胆总管，未见明显充盈缺损影。

核磁检查水平位，从胆总管下段向上阅片，可见看到胆囊管及肝总管分叉处，胆囊体积未见明显增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见类圆形低信号影。

核磁共振检查水平位，从胆总管下段向上阅片，可见看到胆囊管及肝总管分叉处。

核磁检查水平位，从胆总管下段向上阅片，可见看到胆囊管及肝总管分叉处。

核磁检查水平位，从胆总管下段向上阅片，继续向上，可见看见左右肝管，胆囊管显影不清晰。

核磁检查冠状位，可见看见左右肝管，胆囊颈部可见低信号充盈缺损影。

核磁检查冠状位，可见看见胆总管，胆总管内未见充盈缺损影。

3.腹部CT检查：对于ＣＴ而言，较大及较高密度结石的诊断敏感度较高，但是由于其辐射高，而且总体的假阴性率明显高于 ＭＲＣＰ及超声内镜（ＥＵＳ），因此，ＣＴ对于胆总管小结石及低密度结石的漏诊率较高。ＥＲＣＰ是诊断胆总管结石的金标准，但是因为ＥＲＣＰ是有创的操作，而且需要高 昂的费用，术后并发症的风险可高达５％ ~ １０％ ，现在对于胆总管结石的诊断，已由ＭＲＣＰ及ＥＵＳ取代。 部分病人体内有金属及其他植入物不适合行腹部核磁检查，腹部CT检查可作为辅助检查。

腹部CT检查胆囊颈部可见高密度影，考虑胆囊结石。

4.腹部CT及腹部核磁视频

处理分析

处理分析：患者急诊在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中胆囊壁炎性水肿增厚，完整切除胆囊。

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总结与讨论

 胆囊结石作为普外科的常见疾病，重视术前病史、查体及辅助检查，术前认真准备，反复查看患者的腹部核磁检查，通过腹部核磁检查，术前评估胆囊炎症情况，有无胆囊解剖变异，尤其是胆囊管的解剖变异，做到术前心中有数，减少手术过程中的医源性胆管损伤。术中结合影像检查，做手术会更加得心应手。医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury， IBDI）发生率为0.3%～1.5%，由于腹腔镜胆囊切除术（LC）庞大的基数，右肝管/副肝管损伤远比报道的多，又因为缺乏经验和共识，其处理方法高度多样化，有时相较单纯胆总管损伤更为困难，文献中含长期随访的研究极少。据报道19%～50%的病例合并胆道变异，且与副肝管变异有关。约91%的副肝管出现在胆囊三角内，其中86.7%～ 100.0%的副肝管引流右后胆管。