从一位成年糖尿病患者诊疗中来熟悉糖尿病抗体（IAA、ICA、GADA、IA-2A。。。）

从一位成年糖尿病患者诊疗中来熟悉糖尿病抗体（IAA、ICA、GADA、IA-2A。。。）                    ---张法明

 科室前不久收治一位患者 马某 男性 今年 40 岁，4年前，于外院在体检时发现血糖高，当时被诊断为“2 型糖尿病”，通过控制饮食、运动及口服降糖药，这3年血糖总体控制餐前达7-8mmol/L、餐后接近10mmol/L。近半年来无明显不适自行停药，此次门诊体检测空腹血糖17.5mmol/L，遂收入我科，常规血常规、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂分析、甲状腺功能等检查，符合“糖尿病”诊断，该患者虽然从发病年龄以及某些临床特点上看，习惯性思维考虑「2 型糖尿病」可能，予以糖尿病宣教、积极胰岛素强化治疗，患者血糖控制平稳达标；之后我们查房中患者无意中说到其姐姐也在使用胰岛素治疗，经仔细询问病史，我们完善了糖尿病自身抗体及胰岛功能检查，发现该患者糖尿病自身抗体GADA阳性、胰岛功能明显低水平表达，之后我们才恍然大悟，虽然患者住院前一直按照“2 型糖尿病”治疗，但其本质上其实是1 型糖尿病的一种特殊类型，又因其发病时间比一般的 1 型糖尿病明显要晚（注：1 型糖尿病大都是儿童期起病），所以又叫「成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）」，属于 1 型糖尿病的一个亚型。诊疗后思考在大家的印象中，糖尿病这是一种老年病，但由于不健康的饮食和生活习惯，临床上也越来越多的发现趋向于中青年，据统计在过去40年、我国18岁及以上人群中，糖尿病患病率持续增长，达到11.2%。说到糖尿病相关的检查项目，临床医师往往会关注血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能以及胰岛功能等指标的检测。然而，糖尿病自身抗体（亦称「胰岛自身抗体」）的检测同样具有不可忽视的临床意义。那么，这些抗体究竟有何重要性？我们又应如何准确解读其化验结果呢？我们开始了解胰岛素自身抗体之前，让我们先来简单了解一下糖尿病的相关知识，在糖尿病的自然进程中，大体会经历几个阶段：1.患者无明显临床表现但已存在糖尿病相关的病理生理改变诸如出现胰岛素抵抗、自身免疫抗体阳性、胰岛β细胞功能缺陷等，此期可经历相当长的时间，但其糖耐量仍然可保持正常范围；2.随病情进展首先出现糖调节受损（IGR），包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减退（IGT），糖调节受损（IGR）代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的代谢状态；3.最后进展至糖尿病。糖尿病自身抗体特点：糖尿病自身抗体是一个大家族，其主要成员有胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白质酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、锌转运体 8-抗体（ZnT8A）等等，我们医院目前可以检查的是IAA、ICA、GADA，分别介绍如下：1、胰岛素抗体（IAA）是针对人体胰岛素所产生的抗体。在 1 型糖尿病的早期，可较早出现，随着病程延长其IAA 阳性率会逐渐降低；而成人 1 型糖尿病患者，其阳性率可低于40%。由于外源性胰岛素治疗的糖尿病患者也有可能出现 IAA 升高，自身免疫性甲状腺疾病也可出现，甚至少数正常人也可以表现为阳性，因此，IAA 不是糖尿病特异抗体，单纯 IAA 阳性不能作为 1 型糖尿病的标志。2、胰岛细胞抗体（ICA）是针对胰岛细胞表面或内部成分的抗体，是 1 型糖尿病发生、发展、演变的标志性抗体，也是 1 型糖尿病的诊断依据之一。在1型糖尿病患者中，胰岛细胞抗体（ICA）的阳性率会随着病程的进展而逐渐降低。当病程达到10年时，该抗体的阳性率降至不到10%。因此，ICA常被用作1型糖尿病的早期筛查指标。然而，值得注意的是，在已确诊的1型糖尿病患者中，ICA阴性并不一定意味着病情好转。相反，如果ICA呈阳性，可能表明患者体内仍残存少量的胰岛β细胞。而若ICA转为阴性，则通常意味着胰岛β细胞的功能已基本丧失。谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）是针对胰岛β细胞谷氨酸脱羧酶的抗体。与其他糖尿病自身抗体相比，GADA具有多项显著特点：其出现时间最早，可在起病前数年或十余年即被检测出；持续时间长，且稳定性好不易消失；同时，其敏感性和特异性均较高。这些特点使得GADA成为诊断1型糖尿病的首选指标，尤其在成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的诊断方面表现出明显优势。临床上，GADA常用于LADA与2型糖尿病的鉴别诊断。蛋白质酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）在非1型糖尿病的自身免疫性疾病患者中较少，因而被视为1型糖尿病及成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的特异性标志物。值得注意的是，IA-2Ab的阳性率会随着年龄的增长而显著降低。因此，该抗体可作为1型糖尿病高危人群的筛查指标，对于1型糖尿病的诊断与预测具有重要价值。5、锌转运体8-抗体（ZnT8A），于2007年首次被发现，是1型糖尿病的一种重要自身抗原。患者若单独呈现ZnT8A阳性，则通常表现为急性起病且胰岛素严重缺乏，因此这类患者发生酮症酸中毒的风险也显著增高。结语通过分享我们在临床实践中对糖尿病患者的诊治经验，探讨糖尿病自身抗体的相关知识。尽管阳性结果在很大程度上支持1型糖尿病的诊断，但并非所有抗体阳性的糖尿病病例均可归类为T1DM。还需综合考虑患者的胰岛素和/或C肽分泌水平及临床表现来进行全面评估。同时，抗体阴性结果也并不能完全排除T1DM或LADA的可能性。因此，准确解读糖尿病自身抗体对于疾病的精确诊断至关重要，且有助于临床医师为患者制定更为精准和个体化的治疗方案。