病例不要轻易相信每一个痔，便血翻车事件实录。。。

病例信息

患者青年男性，35岁，农民。主因发现肛周肿物伴间断出血8年，加重5天入院。

缘于8年前，患者因便血无意中发现肛门周围有一肿物，如黄豆粒大小，便时肿物自肛门内脱出，便后带血，呈滴落状，出血1-2天后可自行停止。无发热，无腹胀、腹痛，无腹泻，无肛周坠胀感，无排便不尽感。因无特殊不适，未予诊治。病程中，患者反复多次出现大便带血，每月约2次，持续2-3天均可自行停止。5天前，患者再次出现便血，呈喷射状，量较大，且持续时间长，伴乏力、头晕，偶有心慌、气短、胸闷、憋气，无其他伴随症状。就诊于当地医院，查全腹部CT示：未见明显异常。血常规示：HGB 40g/L，诊断为“1、内痔伴出血；2、重度贫血”，给予止血对症治疗，症状无缓解，后患者出院。今日患者为求进一步诊治而入我院，门诊检查后以“1、内痔伴出血：2、重度贫血”收入我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，体重较前无减轻。

既往因便血行痔切除术后10年，术后出血停止，恢复好。

查体：患者贫血貌，睑结膜苍白。肛门外观正常，肛周未见肿物脱出。直肠指诊：肛门括约肌功能好，于截石位4-6点钟方向，可触及质软包块达黏膜区，轻微压痛，直肠内未触及硬性肿物及条索状物。退出后指套未见血迹。

初步诊断：1、内痔伴出血；2、重度贫血。

处理分析

入院后完善血液学检查，因为患者在当地已经做过血的检测，又是自费，所以这次只做了一个常规的检测，结果如下 ↓

给予患者云南白药胶囊口服，还有患者自行购买的一些外用栓剂和药膏共同治疗。买了10U的悬浮红细胞，输了3天，后复查血液分析

和家属沟通做结肠镜检查，结果如下↓

一直很幸运，患者入院后未再次出现便血。于次日行内痔切除术，术中肛门镜检查未发现出血点，未见血栓，于截石位4-6点可见内痔，血管曲张明显，距肛缘约3cm处可见溃疡面，直径约0.5cm，表面覆白苔，未见出血。刮了一下白苔，创面立马出血，为新鲜创面。切除痔后手术结束。术后3天，患者好转出院。

事情进展到这里，如果能结束就完美了。不过也就没有了下文。

天不遂人愿，术后第13天早上8点半多，患者给我打电话，说大便的时候有几滴血，问我正常嘛。仔细问了问颜色和性状，没有特殊的症状，患者自述这两天有点便秘，排便费点力。告诉他问题不大，可能和缝扎的线结脱落有关，告诉他可以口服些通便药等等。患者后来还给我拍了一张照片

仅专业人士可见

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10点钟，真正的危险来临了，患者自觉想放屁，结果一放松肛门，血顺着大腿就流了下来，然后给我发了一个视频。但是患者并没有联系我并告知我出血了，仅仅只是微信发给我而已。视频如下

后来我看到这情况，直接电话打过去了，告诉他必须马上来医院。他本人还不想来，好说歹说，同意过来。11点多，我又问他，在路上了吗？他告知我说3点到，我告诉他好的，但必须来，不能拖。13点，给我发微信说不流了，我又问他，这期间一直流？他说没有，只有上厕所的时候流，我又催促了他一遍，让他赶紧过来。等到15点多，终于到了。当时看着病人的精神状态还可以，交流什么的也没问题，自己活动也可以。当时考虑，既然能出这么多血，肯定还是有问题的，不管是线结脱落也好，还是创面出血也好，都需要处理，所以就给打了个局麻。拿着肛门镜一看，约3-4点位置，距肛缘约5-6cm处，在原创面上方约1cm处有一个血栓，很小，直径约2mm，准备钳夹后结扎或缝扎，结果钳夹后血栓脱落，止血钳也脱落，多次钳夹均失败。血当时就是一搏一搏的射出来，呈鲜红色。因为局麻效果差，肛门紧，无法妥善处理，纱布压迫后急送手术室。在椎管内麻醉下，终于见到了庐山真面目，就是一支出血的小动脉，还在喷血，可以摸到有力的搏动，紧贴直肠粘膜，周围组织质脆，有轻度糜烂，可吸收线缝合后出血停止，于血管近端距出血处约1cm处再次缝合，再次触摸远端，搏动几乎消失。同时检查发现11点处也有同样的搏动，给予可吸收线缝扎。多次检查无其他异常，油纱条加压包扎结束手术。

总结与讨论

1、患者此次出血原因，与缝扎线脱落有无关系？

2、患者反复发作便血，是不是和此次发现的出血动脉有关？与内痔有无关系？

3、如果不是痔的原因，为什么第一次做完痔切除术后2年多没有再次发作？如果是痔的原因，发作特点又不符合常规的痔出血。

4、有无其他疾病可能。