手外科中的基本操作学习（基本原则）

手的创伤自外科技术问世以来，一直是外科创伤处理的常见内容，手外科成为外科的分支的重要标志之一就是手外科基本操作原则的确立，其核心是无创操作技术.

手外科操作基本原则：普遍原则和特有原则

普遍原则   手外科作为外科的分支，遵从外科操作的普遍原则

 良好的麻醉 进行手部手术的前提

彻底清创、防止感染  手外科手术操作成功的保障

 无血操作 多数手外科手术精良操作的要求

特有原则

1.无创操作 是指在手外科手术时对手术野内的组织尤其是血管，神经、肌腱的夹持、分离、切割和缝合过程中 ，均保证对这些组织损伤最小。

无创操作的具体要求

① 血管：仅夹持外膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内径程要尽可能短；

②神经：仅夹持神经周膜组织，必要时可夹持神经束膜，切断神经时要用锐刀保持边缘整齐，缝合神经时仅缝合周膜或束膜；

 ③肌腱：仅夹持其腱周膜或腱外膜，修剪肌腱断端要整齐，缝合时动作要轻柔，缝合的肌腱要平整； 

2.操作顺序 手部手术对操作顺序有较明确而特殊的要求

3.操作范围 手部手术操作由于受到诸多解剖结构的牵制，在不少区域进行操作范围十分有限

4.操作可靠性 手部组织的手术操作无论是血管吻合术肌腱缝合术、还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的可靠性

5.操作合理性 手部手术尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力学合理性有较高要求

6.操作可能性判断

●手部手术十分精细，对于同一病例，由训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理或给仅能作部分手部手术的医师处理，最终功能恢复程度往往有很大差别。

●不少手外科专家指出：对手外科知识掌握不全的医师勉强进行手部的复杂组织修复，常会破坏手部精致的正常解剖结构，给再次手术造成困难。

●我们强调在手外科手术时，术者一定要有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计勉强进行手术后功能不佳者，应根据具体情况转给专业化程度较高的医师处理。

●手外科手术虽然仅局限于手部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成每一例手外科手术。

外科手术操作是手术过程中的基本内容和方式，但手术操作本身并不是治疗的全部内容。手术操作时合理术式的具体实现途径。为了提高手外科手术效果，我们应在重视手外科基本原则的同时，从基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能康复方法。合理的术式配之正确娴熟的操作，辅以积极有效的术后功能康复锻炼，才能使手外科手术获得良好的临床效果

手外科麻醉

（一）.手外科麻醉的特点

①手外科手术操作精细，因而阻滞麻醉的止痛必须完全，全麻必须平稳

②某些手术时间长（断指再植),术中需做好病人的管理，如应用镇静药、输血、输液等；

③大部分手术都在神经阻滞下进行。局麻药用量可能较大，要根据手术时间长短，正确选用药物种类、浓度与剂量。

（二）.常用麻醉方法

1.麻醉前用药

    阻滞麻醉前：鲁米那或地西泮，肌注

    全麻前：肌注杜冷丁、异丙嗪或芬氟合剂及 654-2

2.阻滞麻醉注意事项：

   （1）要熟悉被阻滞神经的局部解剖特点

   （2）要准确地将药物注射在神经干周围

   （3）根据手术长短选择局麻药，应用最低有效浓度的剂量

3.臂丛神经阻滞

      阻滞方法：

        腋路、肌间沟径路、锁骨上径路

4.桡神经阻滞麻醉

    腕部阻滞法：尺骨茎突平面，桡动脉桡侧进针

    臂部阻滞法：臂外侧肱骨外上髁上6-7cm处垂直进        针达肱骨

5.尺神经阻滞麻醉

     腕部阻滞：尺骨茎突平面，尺侧屈腕肌桡侧进针

     肘部阻滞：尺神经沟进针

6.正中神经阻滞麻醉

     腕部阻滞：掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间进针

     肘部阻滞：肱骨内、外髁平面肱动脉尺侧进针

7.指根阻滞麻醉

8.上肢连续硬膜外阻滞麻醉

 9.全身麻醉

止血带的应用

手部组织结构精细，末梢血循环丰富，手术时出血较多，若不使用止血带，不仅达不到手部手术精细操作的要求，还会损伤神经、血管等重要组织，止血带已成为手外科手术的必备品

止血带使用要点

气囊止血带较为理想

压力   成人27—34kPa，儿童20—27kPa

每1h放松15min

止血带充气前先驱血（但肢体感染会或恶性肿瘤时，不宜驱血）

止血带使用不当也可引起并发症

·如一次使用持续时间太长，组织缺血引起渗透压改变，术后肢体可发生明显肿胀

·如果局部压力过大、压迫时间过长，可发生止血带麻痹，这种神经麻痹多为暂时性 的

·在肌肉有明显萎缩的肢体上，如原有小儿麻痹后遗症或臂丛损伤等，使用止血带时应适当减少压力和时间

·止血带用到手术结束时立即改用压迫包扎或包扎后才放松止血带，这是非常危险的（可造成创口内的出血，造成血肿，甚至导致手术失败）

无创操作技术

在手外科手术中，主要有两类手术，一类属于“破坏性”的，如病灶清除、肿瘤切除、截肢、截指等，另一类手术属于“修复性”的，如植皮、血管移植、血管与神经修复、手指再造等。

   操作粗糙会减低疗效，甚至导致手术失败。粗糙的操作会给创面造成许多不必要的损伤，如夹捏、撕拉、抹搽等

   创面过长时间的暴露，会使创面表层细胞干燥、坏死、会降低组织活力，使其愈合能力降低，并使纤维组织增生，增加组织粘连，增加瘢痕。

   手外科手术“破坏性”手术少，大多是“修复性”手术，因此对手术操作要求高，要求手外科医生严格掌握无创操作技术，将不可避免的创伤减少到最小程度

无创操作要求用组织学的观念来对待组织。用锐刀和钝刀所作的切口，用蚊氏钳和大血管钳所钳夹的止血点，锐利剥离和钝性剥离的创面等，肉眼看组织的改变没有什么明显的区别，但用组织学的观念来考虑，被破坏的细胞数两者的差别是非常大的。愈合过程也有明显的区别

因此术者操作时，每一个动作都要轻柔、细致，以减少对机体组织不必要的创伤

正确使用器械

镊子对一般外科手术，用来夹创缘皮肤是允许的，但对手外科手术是不允许的。在无创操作中镊子是用来推挡和拉钩的作用，尽量避免直接夹捏组织，但对一些疏松结缔组织以及血管、神经、肌腱的外膜组织必要时可用其夹捏。

用剪刀或止血钳的前端进行组织分离，此种操作创伤较大。手外科手术中应完全用锐剥离来分离组织

手外科手术中，应用小针、细线进行缝合，不要用大针、粗线。

操作时尽量缩短手术时间，避免重复操作

皮肤切口

手外科皮肤切口特点        

执刀的方法很重要。握笔式执刀法动作稳准、灵活（手外科多用）

手术刀一定要垂直于皮肤，这样皮肤创缘小且整齐

皮肤切开方法

手部错误切口

手部正确切口

组织剥离

锐性剥离：用锐利的手术刀剥离，对组织损伤小，符合无创操作要求

钝性剥离：指用手指、纱布、刀柄、剪刀的圆头进行组织分离，将组织撕裂开。此法对组织创伤较大，在手外科手术中基本不用

创面止血

手外科手术一般都是在止血带控制下进行的。在手术中切断较大的血管时应立即用细丝线结扎。止血带放松后血管有反应性扩张，出血点及出血量较多，此时不要急于进行钳夹、结扎，因为此时出血较多，均予结扎会给伤口内留下较多的线头异物

在放松止血带前，先用温生理盐水纱布覆盖好创面，术者用手稍加压迫，但不要立即结扎，再等数分钟后松开止血钳，此时出血多会停止。个别出血点仍出血时则再行结扎

抬高患肢是手外科手术中常用而有效的止血方法

等待时间是手外科手术中常用而有效的止血方法。等待时间是手外科手术自行止血的另一个简便有效的措施。一般可等待5-10min。

电灼止血破坏组织较多，在重要组织如神经、主要血管等附近易造成损伤,不宜使用!

止血海绵或其他止血物对组织的反应尚不清楚，不宜使用!

止血带控制下作手术，   应该先放松止血带充分 止血后再闭合伤口!  

 术后适当的压力包扎，对防止伤口内渗血，避免血肿形成是很有作用的。对虽经止血，但术后仍有渗血可能的病例，可在 创口内适当放入橡皮引流条，使渗血排出不枝致积存在 创口内。在术后24-48小时应将引流条取出，如留置时间过长，会增加伤口感染机会，也会引起组织不良反应。

 伤 口 闭 合

缝合工具与材料

缝合针要细小锐利，要相应的小持针器，松紧适度

锋线要用3-0、4-0、5-0的细丝线

缝合伤口的注意事项

避免在张力下缝合：创缘皮肤缺血，缝线反应大，瘢痕增生

·创缘对合要精确

·缝合密度要适宜

皮肤缝合方法

清 创 术

   清创术的步骤

 洗刷伤肢

①洗刷范围只限于伤肢的正常皮肤，包括伤口边缘的皮肤。而创面组织一般不刷洗，以免加重组织损伤

②若有活动性出血，应在气囊止血带下刷洗

③刷洗伤肢时要将伤口放在较高位置，以避免污水流入创口内， 加重伤口的污染；

④刷洗后用消毒巾搽干伤肢。用碘酒、酒精消毒皮肤。消毒范围与刷洗范围一致。特别注意消毒液不能流入创口内，以免损伤裸露的软组织

清 创

 ①按方向 ：清创时根据伤口大的形状和特点，可环绕伤口从周围向中心进行。也可自上而下或自下而上地进行。

 ② 按层次：根据解剖层次的深浅，先浅后深地清创，如先皮肤，再皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、神经、骨骼等。每一层的清创也要按一定的方向循序进行。

 ③ 按组织：清创时要根据局部解剖，按不同的组织进行清创，这样可以防止因回缩或看不见的组织被遗漏。

冲洗

器械清创后，先用生理盐水冲洗创面，再用1 ‰的新洁尔灭溶液浸泡创面3min。如果手术距受伤时间较长或与某些特殊类型的损伤，为减少厌氧菌感染机会，可用3 %的过氧化氢溶液浸泡。最后再用生理盐水冲洗一次。

冲洗后更换手术台上最上层已污染的无菌单巾。清创用过的手术器械及手术者的双手，也要用1 ‰的新洁尔灭溶液浸泡。

 闭合伤口

张力过大的伤口缝合

由于创伤造成的皮肤缺损，截指或截肢骨长度切除不够，创伤后肢体讯速肿胀等，在这些情况下若勉强在张力下缝合伤口，皮肤会因张力过大，血循环受影响，可造成伤口边缘或较大面积皮肤坏死，使伤口裂开，甚至导致整个手术失败

与皮肤垂直伤口的缝合

垂直越过关节掌背侧，平行指蹼或与皮下肌腱并行的伤口，若直接缝合，晚期必将造成瘢痕挛缩或肌腱粘连。因此若伤肢皮肤血运良好，伤口污染不重，伤后时间较短，可用“Z”字成形术

皮肤血循环的判断

①撕脱皮瓣的长宽比例：1.5：1，手部比例可达2：1

②撕脱皮瓣的方向

③撕脱皮瓣边缘的毛细血管反应

④撕脱皮瓣边缘出血试验

术后包扎与固定

手术不同，部位不同，包扎与固定的方法也不一致，但其操作步骤一般是：

①第一层用少凡士林纱布覆盖

②在油纱布上再覆盖数层软质吸水纱布

③外层放置棉垫，最后用绷带加压包扎

手部正确包扎法

术后固定

固定目的：有利组织愈合，减少组织反应，减轻术后疼痛。 

固定位置：首先考虑功能位，伸肌腱修复后过伸位；腕正中神经吻合 后固定于腕极度屈曲位。

固定时间：肌腱吻合后制动3～4W；神经吻合术后制动3W；关节脱位复位后制动3周；骨折的制动应根据创伤程度、部位、内外固定的情况等来确定所需的最短制动时间和最少制动范围。