双相情感障碍的一些看法

双相情感障碍在发病初期其实不是很好鉴别 特别是某一个只是轻症的时候

有研究发现精神病性症状的发生率为20%~50%，如可能会出现被害妄想、听幻觉等，伴上述症状的患者曾被误诊为精神分裂症或分裂情感性精神病。早期识别双相障碍难度大的原因很多，其中双相障碍自身疾病特点是其中一个很重要的因素。

下面是我不成熟的看法 欢迎各位同仁指正

首先什么是双相情感障碍呢？

双相情感障碍，是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。

双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规律等多样形式出现，但也可以混合方式存在，躁狂发作持续一周以上，抑郁发作持续2周以上。病程多形演变，发作性、循环往复性、混合迁延性、潮起潮落式的病程不一而足，并对患者的日常生活及社会功能有不良影响，多次发作之后会出现发作频率加快，病情也会更复杂。

双相情感障碍的诊断要点

1.症状特征

躁狂发作以显著而持久的情感高涨为主要表现，伴有思维奔逸、活动增多、夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢进、食欲增加等。抑郁发作以显著而持久的情感低落为主要表现，伴有兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性迟滞或激越、自责自罪、自杀观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁心境晨重晚轻的节律改变等。

2.病程特征多为发作性。

3.躯体和神经系统检查以及实验室检查 多无阳性发现。

诊断分型

双相型I型障碍:

仅有一次或多次躁狂或混合发作、又有重性抑郁发作的发作性情绪障碍。躁狂发作是持续至少1周的极端情绪状态，以及不同情绪状态(即情绪不稳定)之间的快速变化。混合发作的特点是在绝大多数日子里(至少2周)，出现显著的躁狂和抑郁症状之间的混合或非常快速的交替。

双相II型障碍:

它是由一种或多种轻躁狂发作和至少一种抑郁发作所定义的发作性情绪障碍。轻躁狂发作是持久的情绪状态(至少4天)，症状一般不伴有精神病性症状且仅体现于个体行为的改变，并不严重到导致功能明显受损。抑郁发作的特征是持续至少2周的抑郁的情绪，兴趣减少，伴有其他症状。没有躁狂发作或混合发作的既往史。

环性心境

环性心境障碍是指反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。心境不稳定至少2年，期间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常间歇期，社会功能受损较轻。

鉴别诊断

1.器质性

某些躯体疾病尤其是脑部疾病可出现躁狂或轻躁狂发作。Strakstein等对卒中后继发性躁狂患者的研究得出结论右前额叶损伤容易出现躁狂症状，而左侧脑区的损害容易出抑郁症状。这种由于躯体疾病所致的躁狂发作一般不表现为型的情感高涨，它以“欣快”、情绪不稳定、焦虑紧张等体验为主，不具有感染力。其发作与原发疾病密切相关。首次躁狂或抑郁发作年龄较大(>50岁)要注意排查。

需要完善体格检查、实验室检查(尤其是脑影像学检查)

2.精神分裂症

不伴精神病性症状的躁狂发作的患者的特点。①常急性起病，患者的情绪反应与周围环境具有一定的联系，与内心体验相一致，富有感染力;②思维内容不荒谬、具有一定的现实性和可理解性，若伴有精神病性症状，则其出现在情绪症状的高峰阶段，持续时间较短，经过治疗后较快消失，多无残留症状。③可有心境障碍家族史+倾向于主动述说自己的想法、病情。

然而精神分裂症:患者常隐瞒自己的病情，不愿主动暴露自己思维活动+言语内容常围绕与“我”相关的内容一一—思维内投

躁狂症患者言语多围绕自身以外，如社会、国家的利益或问题，对社会、国家的现象滔滔不绝地发表议论及自己的见解——-思维外投。此外，许多还有“积极向上”的特点，如要去考硕士、博士、做官、创业等。

精分会木僵状态，该情况常出现在严重抑郁发作阶段，此时与精神分裂症紧张型颇难鉴别。之前常有抑郁情绪，木僵往往是不完全的，罕见有排便无法自理、肌张力增高、蜡样届曲和空气枕头等症状。仔细观察时患者的眼神与检查者是否可保持一定的交流，或者眶中含泪+对情感刺激保持一定的反应，而且木僵一旦解除，其情绪低落的抑郁特征便暴露无遗，与精神分裂症的淡漠和精神病性症状为主的特征行成对照。

3.应激相关障碍

①患者既往可能有(轻)躁狂或抑郁发作史

②生活事件的应激强度不高，与疾病的严重程度不一致

③临床表现与应激性生活事件联系不紧密，而以“(轻)躁狂症状群”“抑郁症状群”或“混合性发作”为主要表现

④患者的病情转归可能与生活事件联系不紧密，如应激性因素消失，但症状持续

⑤有双相情感障碍家族中。

在临床工作中躁狂发作常常会出现疏漏，尤其是轻躁狂未能正确识别。而已双相患者早期常以抑郁首发，所以一个病人就诊你问下是考虑抑郁的话，也不要忘记去询问有没有躁狂情况，那怎么问呢问什么呢

首先要了解双相发病年龄早，年龄在25岁一下，对于这种年龄小首次就诊的患者，我们要询问既往病史，包括不典型的轻症、短暂的情绪发作，以下作为参考

不典型的轻症躁狂和短暂情绪发作可能表现为以下情况：

一、情绪方面

1. 情绪高涨：询问患者你是否可能会感到异常兴奋、愉悦或乐观，这种情绪与周围环境显得不太协调。

2. 易激惹：你是否有容易被小事激怒，情绪变得暴躁，反应强烈。

二、行为方面

1. 活动增多：你是否感觉比平时更加忙碌，精力充沛，可能会主动参与各种活动，不知疲倦。

2. 言语增多：是否有时你的朋友评价你，说话比较快，声音比较大。

3. 冲动行为：你是否有时候可能会做出一些轻率的决定，如过度消费、冒险行为等。

三、认知方面

1. 自我感觉良好：你是否有时感觉自己某一方面能力很强，可以说说吗

2. 注意力不集中：你有没有很难专注做一件事

还有了解患者病前社会心理

特别是近期有无不良事件的发生

比如工作变动、婚姻、接受到一些负面思想等。可以大概总结为事件、经济、思想方面（个人看法，不对请纠正）

双相的临床现象的特征有什么呢

临床现象学特征包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感症状，是否有躁狂或抑郁的核心症状及相应的附加症状?

是否每天且一天中大部分时间内都存在?

持续存在时间有多久?

是否伴有精神病性症状?如有要了解它们在病程中与情感症状的消长关系及其表现与心境是否协调?

有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为?其精神活动与环境的关系，以及是否协调?

需要了解双相的什么病程特征

第一、既往发作情况，发作次数及特点。

特别注意询问易被忽略的轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充沛?”常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为是病态。

第二、治疗情况。

询问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反应及疗效。有无维持治疗，维持期的剂量和效果等。

同时了解既往史和共病

警惕心境症状是由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别40岁以后初发躁狂者。甲状腺功能亢进，使用类固醇激素均可引起躁狂样发作。重点询问目前及以往酒精和药物依赖/滥用、进食异常、广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。女性患者注意询问有无产后精神病史和经前期紧张症。

了解个人史

比如询问孕期母亲有无健康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时有无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子分离，是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。

个性特征注意是否存在明显外向性、易激惹、冲动，是否为情感旺盛型素质或环性心境素质;学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处;个人婚姻状况，有无分居、离婚或丧偶等。女性询问月经周期与心境障碍的关系。

了解家族史

询问两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型气质的家庭成员、家族成员自杀史或酒/药长期依赖/滥用史。若为阳性，应绘制家系图。家族中如果有双相障碍史，则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史有助于临床上的药物选择。

双相的治疗

1.急性治疗期

治疗目的：控制精神症状

治疗时间：6-8周（难治性的除外）

要点：药物治疗为主，治疗应该充分达到完全缓解，避免复燃或恶化。

2.巩固治疗期

治疗目的：防止症状复燃，促进社会功能恢复

治疗时间：抑郁发作4-6个月。躁狂发作或混合发作2-3个月。

要点：主要治疗药物（心境稳定剂），剂量应维持急性期治疗水平（这个阶段要防止患者自行减药，要反复告知患者调药来医院，不要自己弄）

3.维持治疗期

治疗目的：防止复发（复发和复燃不同）

治疗时间：暂时没有明确的，多次发作的2-3年都有

要点：确诊患者第二次发作缓解后就给维持治疗。观察现在适合患者剂量。

药物治疗：

双相躁狂发作

(1)药物治疗:锂盐;抗癫痫药物;抗精神病性药物;苯二氮草类药物

(2)电抽搐或改良电抽搐。

双相抑郁发作

(1) 心境稳定剂

(2)第二代抗精神病药物

(3)双相抑郁:治疗中抗抑郁药物的使用问题

抗抑郁剂使用原则如:

①抗抑郁药物不适用于快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作病史的患者，除非首要治疗选择经反复调整无效。

②急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固/维持期阶段建议逐步减量;双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相 I 型抑郁建议慎用抗抑郁药物。

③SSRIs(帕罗西汀除外)和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作。

④文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。

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