病例嗜睡、发热病例带给我的临床思维启迪

规培轮转，今全科医学主任分享如题病例一则。

患者主诉嗜睡4天，发热2天。

（该患者女 67岁 未丧偶）

现病史：家属4天前发现患者在家中无明显诱因下出现嗜睡，当时无发热、咳嗽、头晕、心悸、胸闷、胸痛，自行服用布洛芬，后于2天前出现发热，无咳嗽、咳痰，无尿频尿急尿痛，无胸闷、头晕、头痛。出现黑便。服用头孢后仍然发热。

一般情况里体重无增减。

既往史：老年痴呆19年，长期服用某治疗药物（近期是否规律服用不明）。无心脑血管疾病。无消化系统疾病。

体格检查：血压180/？（忘记了）体温38.6。呼吸21次。其他无明显阳性体征。

没有给出辅助检查。

主任提问我，这个病人你考虑什么疾病？

我把这个病例从头到尾反复看了两遍，除了主诉和仅有的几个线索，几乎没什么阳性体征。

我的思考过程是这样的：

带着主诉开始阅读，嗜睡的老年女性病人，那么肯定有一个病因导致了她的嗜睡，看到最后都没有发现一个能解释嗜睡的原因，姑且只能用既往老年痴呆病史，有个长期服药史来解释。

中间服用了布洛芬后出现发热。并且出现黑便，于是我回答主任，这个病人的主要矛盾可能是非甾体类抗炎药导致的急性胃黏膜糜烂出血。

主任当即紧皱眉头，问我：消化道出血病人会发热吗？是这个原因导致的她嗜睡吗？

我回答道：额…消化道出血确实可以有发热的情况出现，嗜睡的话，嗜睡开始出现的时候并没有发热，从现有的资料来看，好像找不到嗜睡的病因。

中途有其他同学补充道：会不会是中枢神经系统的感染？

我回答道：目前来看不太考虑是感染导致的。因为呼吸系统、泌尿系统等初步检查并没有阳性体征。

主任似乎有点等不及，她再次问我：那你给个诊断？

我心里想：这个患者没有任何能够指向嗜睡的病因。那只能暂时考虑精神因素导致的嗜睡，且这只是一个次要矛盾。而后续的发热以及药源性的消化道出血可能才是主要矛盾。暂不考虑感染，但是也不能排除消化道出血造成的肠道菌群失调？

主任见我仍在犹豫，问我：那你下一步怎么做？

我说：先抽个血看一下血象吧，看看是否有感染的征象。找一下病因。解决一下患者的发热问题，顺便看看能不能找到患者嗜睡的原因。

主任听了我的回答，表示无语。

后来时间关系，主任先一步离开。

另外一个带教老师最后揭晓说，这个病人其实是糖尿病酮症酸中毒。

后来一整天我都在思考，我的思维哪里出现了纰漏，一方面病史其实并不完整，另一方面，我确实把内分泌疾病导致的嗜睡忽略掉了没有考虑到。

主任并没有认可我的回答，我虽然有点沮丧，但是我力排众议，排除掉了感染因素，没有见了风就是雨，也算是遮了遮羞哈哈哈。

仓促地记录下来，留给我以后哪天想到了翻阅一下自己曾经的临床思维。

最后请求各位老师轻喷，拜托拜托。