翻山计划02丨优秀的现病史出自合格的病史采集

要点 

问诊技巧“介绍

病家不用开口，便知病情根源 ” 纯属故弄玄虚

问诊是做一名称职且合格医生的基本要求。“有没有恶心、呕吐、发热等症状？”

问诊内容，教科书上都有论述。无外乎主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等。现在几乎所有病历模板上都有清晰罗列，可惜记不住啊，就算记住了，怎么用也是另外一回事。现在很多医院，对入院记录都有完整的模板，按要求逐条填写就是了。但是逐条填写并不能保证病历的真实和高质量。在教科书基本原则的指导下，每位医生最好能培养出自己问诊的习惯和特色，并不断提高和完善。力争病史的真实、科学和高质量。据此先给大家介绍一点省事方便记忆和使用的技巧，八字方针：起、因、症、变、随、食、查、治，这八个字最早来自我大学时代的诊断学老师，从当年听闻这段话开始，每一次问诊总对这句话有更深入的理解。

这八个字涵盖了问诊过程中需要关注的关键方面，每个方面都有其独特的意义和作用。下面逐一进行详细说明：

1. 起（起病缓急）定义：指的是疾病的发生是突然的（急性）还是逐渐发展的（慢性）。重要性：了解疾病的起病缓急有助于快速判断疾病的性质和紧急程度。问法示例：“您的症状是从什么时候开始的？”“症状是突然出现的，还是慢慢加重的？”

2. 因（病因与诱因）定义：病因是指导致疾病的根本原因，而诱因是指促使疾病发生的外界或内部因素。重要性：明确病因和诱因有助于找到治疗的方向。问法示例：“您最近有没有感冒或发烧？”“发病前有没有受过伤，或者接触过什么特殊东西？”

3. 症（主要症状）定义：主要症状是指患者最明显的、最困扰的症状。重要性：主要症状是诊断疾病的重要线索。问法示例：“现在让您最不舒服，最难受的是什么？”

4. 变（主要症状的变化）定义：主要症状随着时间的变化，如症状的加重或减轻。重要性：了解症状的变化过程有助于判断疾病的进展和治疗效果。问法示例：“你说肚子痛，你自己怎么样做才能让它不痛或者舒服些，轻松些？”“肚子痛是逐渐加重还是有所缓解？”

5. 随（伴随症状及变化）定义：伴随症状是指除了主要症状之外的其他症状。重要性：伴随症状有时比主要症状更能提示疾病的本质。问法示例：“除了肚子痛，还有没有其他不舒服的地方？”“有没有恶心、呕吐、发热等症状？”

6. 食（吃、喝、拉、撒、睡、体重变化等一般情况）定义：日常生活中的饮食、排泄、睡眠及体重变化等一般情况重要性：这些基本信息有助于全面了解患者的生理状态。问法示例：“您平常饮食习惯怎么样，规律吗？”“最近有没有食欲不振或体重明显变化？”

7. 查（相关的检验、检查过程）定义：包括已经完成的各种实验室检查和影像学检查。重要性：检查结果是诊断的重要依据。问法示例：“肚子痛到受不了之后，您有去医院看过吗？有没有做过什么检查？如有“检查结果是什么？”“你的医生说了什么”

8. 治（院内、院外的治疗、诊治过程）定义：包括患者在医院内外接受的治疗过程和疗效。重要性：了解治疗历史有助于避免重复治疗，并根据以往的治疗效果调整治疗方案。问法示例：“您之前接受过哪些治疗？”“治疗效果怎么样？”

特殊：女性月经生育史、性生活史定义：女性患者的月经周期、生育情况、性生活史等。重要性：对于女性患者而言，月经和生育史在某些情况下尤为重要，尤其是在妇科疾病、内分泌疾病、性传播疾病等方面。问法示例：“您平常的月经周期正常吗？”“您有过怀孕或流产的经历吗？”