【原创】六味+金匮，虚实不分、重复用药？No，No！患者是不会按照书本得病的。

中午，旁听院内处方点评例会。

美女同事讲述了她在窗口的亲身经历：某日，一老者来院就诊，请临床医生按照上级医院医师的处方，同时处方六味地黄丸和金匮肾气丸，因医保政策限制，临床医生为其分方处置。到窗口取药时，恰同事值班，于是提醒老人家，这两种药虽然分方，但是涉嫌“虚实不分”、“重复用药”，希望他能找处方医生修改一下。老人愤愤，“小姑娘，患者是不会按照书本（上的描述）得病的。”无奈，美女同事照方发药，留下此方用于处方点评、研讨。

乍一听，六味地黄丸与金匮肾气丸合用，前者主治肾阴亏损，后者温补肾阳，针对肾阳虚，明显没有辨明证候虚实，又前者处方组成全部包含于后者中，妥妥的“不合理处方”。

不过，细品之后，老人家的一句“患者是不会按照书本（上的描述）得病的”，点醒梦中人。因此，本人在此试析一二：

首先，老人家既然在同时使用二者，想必其肾既阴虚，又阳虚。那么，是否存在这样的证候或疾病呢？答案是肯定的。

肾阳虚的症状为 “寒”，腰膝部位酸痛或疼痛寒冷，畏寒，四肢冰冷，精神萎靡，小便不顺畅或失禁，遗尿，男子性功能下降，更可有阳痿，女子不孕，有时还出现水肿，精神萎靡、舌淡、体胖等；肾阴虚的症状为“热”，主要有肺热、咽燥、腰膝部位酸软，头晕或耳鸣，听力下降，口干咽燥，烦热，手足掌心发热，晚上出汗，大便干结，男子遗精等症状，脉搏细弱无力或脉搏细弱快速，舌苔偏红等症状等。肾阳虚若未得到及时有效的调治，不断发展，使肾阳虚损日久，肾阴无以化生，以致肾阴阳俱虚，并使肾中精气也遭耗损，称之为肾阳阴虚证，也即肾阴阳两虚证。临床以怕冷，肢体不温，手足心热，头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，阳痿，尺脉沉细无力等为主要表现。多因素体虚弱，久病及肾；或因劳伤过度，房事不节，年高体衰所致。肾阴阳两虚往往出现于疾病的晚期，正气大伤，如果不及时治疗，最终导致阴阳离决，危急生命。

无疑，肾脏阴阳两虚，按照临床诊疗思路，阴阳并补，可以使用六味地黄丸和金匮肾气丸。

其次，针对临床医师的处方，处方点评的原则是“用药是否合理”，这是一个综合患者病情、临床诊断和治疗手段选择等多方因素后，获取的相对全面的判断，而绝非“用药非对即错”的片面之词。因此，再说“重复用药”，尽管金匮肾气丸的处方组成完全包含六味地黄丸，但是，在患者使用时，可以采取二药间隔一定时间交替足量服用，或者二药根据病情减量同时服用，都是可能的，也是可取的，进而弥补“中成药因为处方固定剂量，而不及饮片随证加减化裁”的不足。

因此，此例中贸然判定为“重复用药”，也失之偏颇。

综上，既然“患者是不会按照书本（上的描述）得病的”，那么，我们的处方点评工作也不应该拘泥于教条，而是综合判断，以求真正实现“合理用药”。

【一家之言，恳请指正。】