不放过任何蛛丝马迹

人文·随感

不放过任何蛛丝马迹

宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院骨科 郭仲华

前不久，我出门诊遇到一位胯部疼痛患者。随后，我对这位患者的治疗历时1月有余，令我难忘。

37岁的牛先生，自诉右侧大胯疼痛4周多，无扭伤及受凉史，只是走路及下蹲感到胯部及大腿根部隐痛不适。查体，腰部无压痛，弯腰、下蹲及髋关节伸屈活动正常，右下肢感觉肌力正常，直腿抬高试验阴性，右侧4字征阳性。考虑髋关节病变，做CT检查，未见股骨头缺血坏死。初步判断为右髋关节滑膜炎。针对这个笼统的诊断，我先给予消炎止痛药物治疗，同时嘱患者在家每天用红外线灯照射半小时。

1周后，牛先生复诊，症状无改善。我又给他开了1周活血化瘀中药口服，让他继续在家理疗。此后，第2周、第3周的复诊中，牛先生自诉症状稍有缓解。考虑滑膜炎缠绵难愈，我继续对症治疗，配合中药调理。

治疗4周时，牛先生再次就诊，他说总感觉时好时坏，但不影响走路及弯腰，检查腰部无压痛，4字征仍然阳性。怎么办？再查磁共振，报告髋关节少量积液。进一步化验风湿四项及尿酸，结果均在正常范围。此时，我依然认为是慢性滑膜炎。

又到门诊日，我7时30分左右就到了诊室，牛先生已经在门口等我。他说，最近几天工作较忙有点累，又感觉右胯部不对劲，请我再检查看看。

症状为何缠绵不退？患者的检查花费已经不小，我特别想搞清楚病因。于是，我又追问了一句，腰部到底有没有不适，哪怕轻度疼痛，比如平时多坐一会，弯腰时间长些的时候。他这时才告诉我，有时也会出现腰部胀痛，但不严重，所以他也没有在意。是不是腰椎间盘突出？我当即建议他查一查腰椎CT，结果报告腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出。突出的椎间盘压迫神经导致患者疼痛不适。显然，我之前误诊了，延误了患者的治疗这么久，感到十分内疚和自责。针对腰椎间盘突出进行中西医综合治疗后，牛先生的症状很快消失。

对骨科医生来说，对不典型的腰椎间盘突出症的诊断有时确实有些困难。这个病例提示医生，对于主诉胯部疼痛而关节活动良好者，询问病史一定要仔细，尤其当门诊患者很多时，别忘了多问几句，多动手查体；复诊也要仔细，尤其当腰部疼痛症状轻微，被胯部症状掩盖时，要避免先入为主，考虑到腰椎间盘突出的可能性，必要时当机立断进一步进行CT或磁共振检查。

医学是一门经验科学，笔者几十年的临床经验表明，教科书式的十分典型的病史和症状、体征并不会同时表现在一个患者身上，对于复杂一点的病情或者一时搞不清楚病因的情况，医生不要轻言放弃，要不放过哪怕是一点蛛丝马迹，综合分析检查结果，作出正确诊断。同时，医生需要不断学习进步，不断总结提高，哪怕是一个高年资医生。