今日手法复位-踝关节骨折，学习整理

踝关节骨折在临床工作中比较常见，手术病例较多，手法复位报道较少，但是手法复位、夹板外固定是中医治疗骨折的特色，在踝关节闭合性骨折治疗中，手法复位有其独特的优势。但是手法操作缺乏量化，或者操作复杂不易掌握，尚缺乏对治疗手法的规范化整理研究。本文主要从踝关节骨折解剖及生物力学、损伤机制及分型、诊断及治疗、病例讨论等几方面方面进行详细介绍。

解剖及生物力学

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骨性结构

胫骨下端∶

内踝∶胫骨下端膨大，其内侧向下形成一钝形的锥状突起为内踝，其外面光滑为内踝关节面，与距骨内面相关节。

后踝∶胫骨远端后缘向后下方延伸突出形成后踝或第三踝，可防止距骨向后脱位。

腓骨下端∶

称踝关节外踝，呈锥形，比内踝低而显著，且靠背侧，故在正位观察外踝低于内踝约1cm，在侧位观察外踝较内踝偏后约1cm，内侧关节面为三角形或梨形，为了适应距骨前宽后窄的形状，其关节面有 10°～ 15°向外开放的角度；在承重方面，腓骨重要性不及胫骨，站立时约有1/6的体重通过外踝，再通过骨间膜传递到胫骨；但在踝关节稳定性的维持方面，重要性超过内踝。

距骨顶部：

距骨体的上部称为滑车，鞍形，前宽后窄，与胫骨下端的关节面相关节，内侧半月形关节面与内踝关节面相关节，外侧三角形关节面与外踝关节面相关节。

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韧带结构

踝关节外侧韧带：

踝关节韧带损伤中外侧副韧带损伤占90%，急性踝关节外侧副韧带损伤病人中10% -30%发展成慢性踝关节不稳定。近年来外踝韧带损伤及它与踝关节不稳定的关系，受到了众多学者的重视。

踝关节外侧韧带包括距腓前韧带、跟排韧带、距腓骨后韧带及下胫腓联合。其中，跟腓韧带主要阻止足内翻，间接限制距骨倾斜，它和跟距韧带共同维持跟距下关节的稳定性。距腓后韧带是三束韧带中最强的韧带，能阻止距骨向后移位。距腓前韧带是其中最弱的一束，但它是防止内翻的主要韧带，距腓前韧带损伤会出现足的跖屈、旋后及内旋。距腓前韧带和跟腓韧带是外踝的主要平衡装置，距腓前韧带和跟腓韧带损伤是踝关节外侧不稳定的基础 ，距腓前韧带是踝关节韧带损伤中最为常见的韧带，常与跟腓韧带同时损伤。踝关节跖屈时距腓前韧带受力最大，踝关节背屈时跟腓韧受力最大。距腓前韧带在跖屈时与距骨长轴平行，被拉紧而张力增加，在内翻时它起到首要的限制作用，故它在内翻损伤中首先破裂。

下胫腓联合：

它由腓骨下端内侧面、胫骨的腓侧切迹及下胫腓联合前韧带、下胫腓联合后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带构成。正常生理状态下它有一定的活动度，可随踝关节伸屈活动而发生相应的活动，以协调踝关节的运动功能。下胫腓联合既保持了踝穴的紧固又使之有一定弹性，它是维持踝穴结构完整性和稳定性的重要因素之一。

损伤机制

踝关节骨折脱位损伤常是由暴力能量通过足踝传递导致踝部骨折，进而或伴有踝部韧带软组织损伤，距骨的稳定性降低，且当踝关节跖屈时，关节较不稳定，此时距骨可发生脱位。大量研究报道显示，踝关节骨折脱位最常见于年轻男性，原因主要是交通事故、体育运动损伤，这些损伤通常是高能量创伤。低能量损伤导致踝关节骨折脱位的报道较少。

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踝关节各方向运动

踝关节的运动多与后足、中足的运动一同进行，是由胫距关节、距下关节、跗横关节、关节协同运动完成的。

内翻和外翻：发生在距下关节和跗横关节，内翻时足的内缘提起、外缘下降，跖面转向内侧；外翻时足的内缘下降、外缘提起，跖面转向外侧。

背屈/跖屈：胫距关节的轴线存在少量的倾斜，主要的运动方向包括背屈（伴有轻微的外展、外翻），跖屈（伴有轻微的内收、内翻）。

踝关节骨折分型

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Lauge-Hansen分型

20世纪初，已有Ashurst等踝关节骨折分型。1952年， Lauge-Hansen在前人基础上，按照损伤机制提出的分型，至今仍被广泛应用，它的特点之一是解释了损伤机制。由间接暴力造成的踝关节骨折总是在复合暴力联合作用下发生的，并决定了骨折发生的部位和移位方向。如当患足着地时，踝关节恰处于旋后位，此时踝关节再承受一个继发暴力，如内翻或外旋，则发生旋后内翻型或旋后外旋型骨折，而根据骨折、韧带损伤部位，又分为Ⅰ-Ⅳ度。以旋后外旋型骨折为例，当踝处于旋后位置时，踝内侧结构松弛，此时，距骨外旋或小腿相对内旋所产生的暴力将最先施加于下胫腓前韧带并导致断裂，此为Ⅰ度；暴力持续则造成腓骨远端螺旋形斜面骨折，此为Ⅱ度；如暴力再继续，则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，此为Ⅲ度；最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂，此为Ⅳ度。Lauge-Hansen分类的特点是涉及了韧带和踝穴软骨的损伤，而这正是诊断和治疗上不可忽视之处。但Lauge-Hansen分型也有不足之处：(1) 仅根据X线片，经验不足的医生难以确定骨折分型；(2) 未包括直接暴力所造成的骨折。

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Danis-Weber分型

Danis-Weber分型主要是根据腓骨骨折发生部位分型的方法。AO (ASIF) 进一步将Danis-Weber分类分为三个亚型，优点是强调外踝的治疗。大约80%以上的外踝骨折可以包括在Danis-Weber分类的B型中，但无论Lauge-Hansen分型还是Danis-Weber分型，对切开复位内固定的适应症都相同，但均不能对预后作出评估。

踝关节的稳定性

在冠状面上，胫骨、腓骨、距骨同下胫腓韧带复合体、内、外侧韧带复合体一同构成稳定环形结构；当其中有1处断裂时不会引起不稳定，2 处及以上断裂会产生不稳定的情况。

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临床诊断

踝关节骨折的典型表现包括疼痛，畸形，肿胀、触痛等

●踝关节内侧关节腔宽度∶内踝内侧缘与距骨内侧缘之间距离，应与距骨和远端胫骨之间距离相等，>4 mm 考虑异常，提示距骨外移。

内踝稳定性的恢复效果取决于内踝骨折块的大小和位置。

●内踝骨折块的大小是决定内踝稳定性的关键因素。

●前丘骨折块表面只有三角韧带浅层附着。25%的旋后外旋型Ⅳ型骨折伴有三角韧带深层的撕裂。因此，固定这种类型的内踝骨折块并不会提高踝关节的稳定性。

●侧位片是预测内踝固定后踝关节稳定性的关键。如果骨折块宽度>2.8cm，则三角韧带深层仍附着在骨折块上，固定骨折块可以重建踝关节的稳定性。如果骨折宽度<1.7cm，则三角韧带深层存在撕裂，单纯固定骨折块不能改善踝关节稳定性。如果骨折宽度介于两者之间，则需要在固定内踝骨折后加做外旋位应力检查以判断踝关节稳定性。

●胫腓骨重叠的距离应≥ 10 mm，否则均提示下胫腓分离。

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踝关节稳定性的评估

●外踝在垂直轴上发生 2°～4°的倾斜，会导致距骨发生2 mm的移位。如果外踝发生 2～3 mm 的移位，会使距骨在垂直轴上发生 10°的倾斜。

●距骨外移1mm，关节面覆盖减少42%；外移 3 mm，关节面覆盖减少超过60%。

●因此踝关节骨折的治疗强调解剖复位，任何的残留的移位，都有可能造成踝关节接触面积减少，导致应力集中，最终造成关节退行性变。

踝关节骨折的治疗及案例

治疗顺序：主要分为手法整复、石膏固定、内外用药、功能康复四步。

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手法整复

复位技巧

患者仰卧位，稍屈膝屈髋，稍外旋患肢，患足伸出床尾。术者面向患足，立于床尾，一手握持踝上胫前，一手托握足跟。

提压:两手相对牵引1 min后，术者握踝上胫前之手下压，托握足跟之手上提，双手相对用力，即可纠正距骨后脱位，并可借助后方关节囊牵拉后踝骨折块下移复位。

旋翻：在保持提拉的状态下，顺势将踝内旋20°。内翻30°。背伸:在保持内旋内翻位，背伸踝关节10°，即可纠正内踝的分离移位。扣挤:在助手保持内翻内旋复位位置状态下，术者用两手掌紧贴于内外两踝，相对用力，反复扣挤，即可纠正下胫腓联合分离。

复位标准

1、完全恢复腓骨的长度、旋转评估腓骨长度方法

正常情况下踝穴位片胫骨远端关节面软骨下骨与外踝的软骨下骨相连接，即Shenton线光滑连续，若出现台阶则说明腓骨短缩。

外踝解剖复位后腓骨远端内侧与距骨外侧缘形成“圆币征”。同时根据腓骨骨折线远近端骨皮质的厚度来判断有无腓骨的旋转。

2、完全恢复内踝间隙（距骨与内踝间隙）

正常应与胫距关节外侧间隙相等。内踝骨折断端移位应<2mm。

3、恢复下胫腓联合体完整性

正位片胫腓骨重叠部分应>6mm。后踝骨折胫骨下关节面后方台阶应<2mm。

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石膏固定

固定于内旋-内翻-背伸位，后侧以宽7.5cm的石膏绷带从膝下8cm至超足趾1cm做石膏托，胫前侧为达踝关节平面两直板，内外侧为具有内翻弧度的内翻夹板，并在下胫腓内外侧各加一大小相等的塔形垫。

根据骨折愈合情况，固定5～6周改中立位夹板，下床锻炼1～2周。

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内外用药

内服我院院内制剂消肿止痛合剂配合我院自治消定膏联合使用。

消定膏为我院自制药品，由无名异、丹参、孩儿茶、炒大黄、紫荆皮等组成，具有消肿止痛、化淤通络之良效。 均匀涂抹于敷料，敷料大小以能覆盖腕关节疼痛、肿胀部位为度，再用绷带包覆，3d换药1次，5次为1个疗程。

消肿止痛合剂也为院内制剂，由青皮、水蛭、泽兰、赤芍、红花等组成，有利水消肿、通络止痛之功效。50ml/次，3次/天。连续用药2周为1个疗程。消定膏和消肿止痛合剂在临床中均使用已久，疗效确切，尤其在缓解肿胀，减轻疼痛方面效果更为显著。

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康复锻炼

一、增加踝关节活动度训练

踝关节背伸牵拉

踝关节跖屈牵拉

踝关节内翻牵拉

踝关节外翻牵拉

向后、前、内、外牵拉脚至极限并坚持15秒，复原，重复10次。

二、等长力量训练

踝关节外翻等长力量训练

踝关节内翻等长力量训练

坐姿，患足内侧/外侧抵住桌腿、墙面或门板，向内侧/外侧用力使肌肉收缩并坚持15秒钟，复原、放松10秒钟，重复5-10次。

三、抗阻力量训练

踝关节背伸抗阻力力量训练

踝关节跖屈抗阻力力量训练

踝关节内翻抗阻力力量训练

踝关节外翻抗阻力力量训练

四、半负重训练

坐姿小腿肌肉提升练习 坐在椅子上，患足放在地面上，保持脚趾在地面上尽量提起脚后跟，复原，重复10次。

单腿站立扶拐、桌子或其他固定物体站立，体重向患足分担部分并维持该姿势15秒钟，再把体重放到健侧脚上，重复10次。

五、完全负重训练

单腿站立，提起健侧脚，使体重完全由患足负担，坚持15秒钟。复原到起始姿势，重复10次。平衡训练；下蹲训练。

结语

对踝关节骨折的治疗应重视“筋骨并重”的原则，手法整复过程中充分利用“筋束骨”的作用。对于踝关节骨折复位应遵循先整体后局部，先手法复位后支具固定的原则。在复位过程中，手法轻重适当，准确，敏捷，到位，是复位成败、愈合快慢、功能恢复好坏的关键。

经典病例分享

踝关节骨折后

固定5周后

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