【规培笔记】再谈胎盘早剥
先看一个病例，患者女，妊娠32w，腹部外伤史，无明显腹痛，阴道大量不凝血。超声检查如下：
超声所见：
胎盘位于子宫前壁，成熟度I级。胎盘下缘下方可见范围约94x65x29mm低回声团，边界清楚，CDFI：未见明显血流信号。经阴道超声测量：宫颈长约26mm，内外口呈闭合状态。
超声诊断：
胎盘下缘下方混合回声团——胎盘早剥可能
紧急剖宫产，术中证实胎盘早剥，术后胎盘图片：
手指处为胎盘早剥处
胎盘早剥（placental abruption）
胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，不分或全部从子宫壁剥离，发病率约1%。
病因：
1.血管病变：
妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜和胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。
此外，妊娠中晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。
2.机械性因素：外伤、尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部脱离。
3.宫腔内压力骤减：未足月胎膜早破；双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。
4.其他因素：高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发生胎盘早剥的风险明显增高。
※病理※
主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。
1.如剥离面积小，血液易凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。
2.如继续出血，胎盘玻璃面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离；
3.如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离。
4.如隐性剥离内出血急剧增多时，胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力不断增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂乃至变性。当血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。
※超声诊断要点※
1.正常胎盘在声像图上紧贴子宫壁。当胎盘与子宫壁间形成血肿时，在胎盘后方出现较胎盘回声低或强的包块，或等回声包块。急性血肿往往表现为强回声，随着时间的推移，回声逐渐变低，甚至呈无回声。
2.当包块呈等回声，使胎盘与血肿的界限不清楚时，有血肿处的胎盘比正常胎盘明显增厚（胎盘厚度＞5cm，探头与胎盘面垂直扫查）。
3.探头下局部压痛明显。
4.胎盘的胎儿面向羊膜腔内膨出。
5.胎盘后血肿较大时，可影响到胎儿位置，使之偏向对侧。
6.羊水中有血液渗出时，羊水中回声增多，尤其在胎动或孕妇变动体位时更明显。
7.如果胎盘边缘与子宫壁剥离，血液流向宫腔并积聚于局部内膜腔，而不形成胎盘后血肿，宫腔内有积血回声。血液也可从阴道流出，可见羊膜从胎盘边缘与子宫壁分离，在羊水中有飘动感。羊膜与宫壁间可有无回声间隔（血液）。
不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.9.4
