病例第 33 轮长征疑难肿瘤MTB会议 | 探讨KRAS扩增肠癌患者的治疗

案例一

患者女，61岁。10余年前于上海长海医院行“腹膜后脂肪肉瘤切除术+右肾切除术”，术后病理回报：脂肪肉瘤，术后恢复良好，并定期于当地医院复查。

2年前于当地医院行腹部B超体检，结果提示右肾窝区含脂性包块。

后于2022-2-20于我院全麻下行“腹膜后肿物切除术”，术后病理提示脂肪肉瘤复发，检测到MDM2扩增、CDK4扩增，肿瘤形态倾向高分化脂肪肉瘤。免疫组化结果：Ki67(2%阳性)，HB45(-)，SMA(血管+)，S100(部分+)，CD34(+)，ER(少数弱+)，PR(-)，CK(pan)(-)，P16(+)，CDK4(+)，MDM2(+)，MART-1(-)，EMA (-)，Desmin(-)，CD68(kp1)(-)。

2023-06-02患者于当地医院复查，全腹部增强CT提示：后腹膜脂肪肉瘤术后改变，右肾术后改变，右上腹部包块，考虑MT。

遂于2023-06-21于我科就诊，完善相应检验检查，排除禁忌后，行经皮血管埋泵术后于(2023-06-25至2023-08-28)予白蛋白紫杉醇200mg静滴d1、160mg静滴d8+安罗替尼12mg口服1/日d1-14，q3w。患者诉治疗后出现腹泻，每日次数约10余次，当地医院就诊后，子以止泻、补液等对症治疗后症状缓解，并停用安罗替尼。

于2023-09-11至2023-10-17予第4-5周期治疗，辅以止吐、护胃等辅助治疗。

2023-10-31中腹部CT平扫+增强提示，与2023-06-08片比较，病灶上部明显增大。胸部CT平扫提示：1、右肺上叶少许炎症。2、右肺上叶及及左肺下叶微小结节，建议年度随访。 3、双肺下叶条索灶。 4、心包少量积液。 5、肝内多发低密度影，建议结合腹部相关检查。疗效评估PD。

2023-06-08

2023-10-31

现患者为求进一步诊治，今来我科就诊，治疗经过如下：2023-11-03起给予第一周期异环磷酰胺+表柔比星脂质体方案化疗+安罗替尼口服。

2024-01-11上腹CT增强示

1、右肾术后，右肾上腺缺如。

2、腹腔巨大病变，考虑脂肪肉瘤复发可能，与2023-10-31片相比，病灶大致相仿。3、肝脏多发囊肿。

4、胆囊腺肌症。B超：肝胆胰脾肾提示腹腔实性占位，建议进一步检查肝囊肿右肾切除术后。

2023-10-31

2024-01-11

基因检测结果总结

问题讨论

1.CDK4、MDM2发生高拷贝扩增的意义？

2.关于脂肪肉瘤最新治疗进展？该患者后续治疗可能的方向？

分子生物学分析：（王晶）

1.CDK4、MDM2发生高拷贝扩增的意义？

软组织肉瘤（STS）占人类所有恶性肿瘤的1%左右，而腹膜后肉瘤（RPS）占所有STS的10-15%，年发病率不到1/10万。高分化（WDL）或去分化脂肪肉瘤（DDL）、平滑肌肉瘤（LMS）是最常见的RPS亚型，此外还包括几十种罕见的亚型[1-3]。

图1 成人软组织肉瘤不同组织学亚型分布

不同亚型的LPS具有不同的生物学行为、复发模式、转移风险、治疗反应及预后[1]。据报道，WDL的5年复发率只有20%，5年总生存率超过90%，而DDL局部复发率高达35-40%。12q13-15扩增是WDL和DDL共有的关键基因组特征，变异发生率高达90%-100%[4]。DDL既可与WDL共存，也可由WDL不断复发转化而来[4]。

图2 不同亚型RPS累积局部复发率（左）和总生存期（右）

目前，国内外软组织肉瘤相关指南[3，5]均指出12q13-15扩增可作为WDL/DDL的诊断标志物，并推荐哌柏西利可用于脂肪肉瘤的一线治疗。一项回顾性分析显示[6]，MDM2扩增拷贝数与DDL临床结局相关。与MDM2‐low患者相比，MDM2‐high的患者完全切除后复发更快（中位复发时间：DNA- 7m vs 27m;RNA-5m vs not reached），OS更短。

总结：患者检出的MDM2和CDK4扩增是WDL/DDL的诊断标志物，与病理学诊断为WDL复发一致。考虑到WDL与DDL可相互转化，且治疗方式及预后不同，建议有条件对当前的组织学亚型进行再次确认。CSCO指南已推荐哌柏西利用于脂肪肉瘤一线治疗，靶向治疗可考虑使用CDK4/6抑制剂。针对MDM2扩增目前暂无高级别靶向药推荐。

2.关于脂肪肉瘤最新治疗进展？该患者后续治疗可能的方向？

对于大部分的STS患者，手术切除仍是首选。术前或术后结合放疗和/或化疗有望实现治愈。但不同亚型对化疗敏感性存在显著差异。对于高级别、无法手术切除或发生转移的STS，目前治疗手段有限，急需新的突破以提高STS患者的治愈率[7]。

图3肉瘤靶向治疗新途径

细胞周期抑制剂：一项关于MDM2 抑制剂Milademetan在晚期脂肪肉瘤、实体瘤或淋巴瘤中的首次I期研究[8]显示，在接受治疗的107名患者中疾病控制率（DCR）为45.8% (95% CI, 36.1-55.7) ，中位PFS为4.0个月(95% CI, 3.4-5.7)。去分化脂肪肉瘤亚组中，DCR和中位PFS分别为58.5% (95% CI, 44.1-71.9)和7.2个月。然而，去年在ESMO上发表的Ⅲ期MANTRA研究[9]失败，结果显示，相比曲贝替定，Milademetan治疗DDL不能显著改善患者的PFS（3.6 vs. 2.2个月，HR 0.89，P=0.53）。

肿瘤增殖抑制剂：SEAL[10]研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心2/3期试验，共纳入285例此前接受过2~5线全身治疗的晚期、转移性DDL患者。结果显示，Selinexor组的PFS明显长于安慰剂组（中位值2.8 vs 2.1个月，HR 0.70，单侧P=0.01），至下次治疗的时间也显著更长（5.8 vs 3.2个月，HR 0.50）。探索性生物标志物分析发现，CALB1基因表达与 selinexor 耐药性密切相关。

表观遗传抑制：HDAC基因家族扩增在STS中频繁发生（~70%），临床前研究发现西达本胺可上调肉瘤中MHC I类基因和PD-L1的表达，西达本胺与PD-1抑制剂联合使用可显著抑制肿瘤生长并改善小鼠的生存预后。7例晚期STS患者采用特瑞普利单抗联合HDACs抑制剂治疗，随访40周后，3例患者获得PR，2例SD，2例PD[11]。

肿瘤微环境抑制：SARC 028研究[12]显示，免疫治疗对于部分肉瘤亚型初显成效，但单药总体有效率较低，ORR不到20%。一些免疫检查点抑制剂（ICIs）与化疗和（或）靶向联合使用可能有助于提高患者获益。一项回顾性研究[13]纳入60例转移性腹膜后LPS/LMS患者，中位随访11.3个月后，10例患者接受了根治性切除，1例LMS和1例LPS达到pCR。总体ORR和DCR分别为27.3%和76.4%。另一项临床前研究表明[14-15]，CDK4/6抑制剂和ICIs联合具有潜在的协同或增强作用。在小鼠模型中，抑制细胞周期蛋白能够提高PD-L1表达水平，抗PD -1治疗联合CDK4/6抑制剂可促进肿瘤消退并提高生存率。

表1 正在进行的晚期LPS相关临床试验[14]

后续治疗建议及总结：a. 靶向：哌柏西利（优先推荐）；b. 免疫联合治疗（如西达本胺+PD-1抑制剂，卡瑞利珠单抗联合安罗替尼和艾瑞普琳）；c. 考虑参加相关临床试验。

临床团队分析和方案选择（王湛教授）：

该患者目前总的肿瘤负荷比较大，之前的研究显示[16]，29例脂肪肉瘤（包含WDL及DDL）患者使用单药CDK4/6抑制剂治疗后中位PFS不到18周，仅有1例获得部分缓解（PR）。且该研究的入组还有一个限定条件就是除CDK4扩增外还有RB1蛋白缺失，本案例的患者并无RB1变异。第二个可能获益较大的药物是西达本胺，但该患者未检测到HDAC相关基因扩增，因此该选择可能不会被优先考虑。

柳珂教授：关于该病例的病理诊断究竟是WDL还是DDL非常重要，从两个增大的病灶的影像学结果来判断似乎与DDL更符合。从前面的介绍中我们知道WDL和DDL很容易混合存在，所以可能存在一定的异质性。如果该患者同时存在WDL且未发生转移，目前为止，从各大外科、内科和放疗的综合MDT结果看来还是手术为最佳，当然也要看患者的体质状况有无可能性。另外，MDM2和CDK4扩增的价值相比治疗层面的指导作用，更重要的是作为诊断标志物，这一点在指南中也比较明确。

焦晓栋教授： 首先，WDL与DDL并非同一种疾病，从我既往认知中DDL对于化疗可能不敏感，但WDL还是可以化疗的。个人非常赞同柳教授前面的观点。若该患者为DDL，经过这么多药物治疗效果都不明显，考虑到当前肿瘤依旧很大，单纯通过药物根治非常困难，更多还需依靠外科手术切除。参考长海医院发表的很多类似的case，如果有切除的机会，即便不是根治性的切除，局部的姑息性切除，是否对他的治疗也是有意义？第二，疾病药物治疗方面，我还是愿意去尝试CDK4/6抑制剂，不管是单药还是和其他药物联合使用，这在整个治疗过程中未曾使用过。第三，该病人如果后续还要尝试药物治疗，通过类器官检测筛选药物或许也可以考虑。

其他专家观点及讨论：

生信专家：（张丁博士）首先，针对脂肪肉瘤，从NGS角度可能没有一些明显的基因差异可以很好的区分WDL和DDL，但是从既往我们跟临床专家合作的一些研究来看，免疫微环境可以加以区分。

我们发现WDL的免疫浸润相对较高，富含CD8+和CD163+T细胞。另外，通过对已复发和从未复发的患者免疫微环境进行比较，发现从来没有复发的患者PD-1的表达更高，FOXP3表达更低，因此更可能从免疫治疗中获益。而经过多次复发的肉瘤，免疫微环境则慢慢转变为抑制状态。提示越往后线可能就越不太适合再进行免疫治疗。其次，关于MDM2抑制剂BI 907828在国内应该有很多中心可以入组相关临床试验，对于肉瘤可能有比较好的作用。

臧教授总结： 简单总结一下，该病人我基本同意前面几个老师的看法，首先是关于病理诊断的确认，究竟为高分化还是去分化尚未被完全解答。因此，非常赞同王湛教授尽快安排一个新的穿刺以确认疾病类型，这是我们肿瘤诊治的基础。同时也可以观察下经过多次治疗后由于肿瘤本身的进化所发生的改变。

第二，该患者后续可选的治疗方案有限，若穿刺结果仍有指南中优选的靶点如CDK4扩增，还是建议考虑靶向治疗；若没有，则建议可以寻求外科手术帮助，正如焦老师和柳老师所讲。一方面能够解决他目前的困境，另一方面也是为他等待未来更多更好的方案创造了机会。

第三，倘若外科医生非常拒绝且患者本身手术意愿不强，也可以考虑其它的治疗方式组合，从当前正在进行的临床试验中寻求机会和可能性，或许有意想不到的效果。MTB本身就是在为患者从不可能当中寻找可能。

案例二

患者女，61岁，2023年10月出现无明显诱因便秘，未引起重视。

2023年12月患者体检行肝脏超声检查可见肝多发占位，肿瘤标记物检查示CA199 788U/ml，CEA 2977ng/ml。PET-CT示直-乙结肠交界部肠壁不规则增厚伴FDG摄取增高，考虑为结 (直) 肠癌伴肠周脂肪间隙浸润，前间隙转移结节，左侧骼总血管旁淋巴结转移可能大，两肺多发转移结节，肝多发转移瘤。左侧下领骨FDG局限性摄取增高灶。肠镜检查显示直乙交界处有息肉。

2024年1月为求进一步治疗，患者前来就诊，肝脏穿刺活检显示为肠型腺癌，诊断为直肠癌肝转移。

基因检测结果：为寻求精准治疗，患者接受了733基因NGS检测，结果显示受检肿瘤组织存在APC、TP53突变，MCL1、RIT1、KDM5A、CCND2、KRAS、PTK6扩增；pMMR/MSS。

基因检测结果

讨论问题

1.患者携带KRAS扩增，是否对EGFR抑制剂的耐药？

2.结直肠癌中EGFR抑制剂常见的原发性耐药机制有哪些？

分子生物学分析（分子生物学专家高宁）

1.患者携带KRAS扩增，是否对EGFR抑制剂的耐药？

一项研究显示转移性结直肠癌患者（mCRC）的RAS扩增检出率为1.7%（22/1271），其中包括15个KRAS扩增（1.2%）、5个NRAS扩增和2个HRAS扩增。RAS 扩增型mCRC更有可能有炎症性肠病的病史（p < 0.001）。相反，KRAS突变与年龄较大、结肠右侧起源、低分化程度、粘液样组织学和MMR功能正常（p ≤ 0.017）相关，存在RAS扩增的mCRC大多数具有传统腺癌(14/22)的组织病理学特征，但也发现了其他组织学亚型，包括粘液腺癌(6/22)，黏液细胞癌(1/22)和微乳头癌(1/22)[1]。一项研究在1039个CRC样本中检出7例KRAS扩增（0.67%）,7个样本均未发现含有KRAS或BRAF突变。其中4例KRAS扩增的患者接受EGFR抑制剂治疗，均无临床反应[2]。另一项研究对一个多中心队列中的23名未伴有KRAS、NRAS、HRAS、BRAF和PIK3CA共突变的RAS扩增型mCRC患者的治疗进行评估，其中8名KRAS扩增型mCRC患者接受了抗EGFR治疗（西妥昔单抗n=6，帕尼单抗n=2），所有8名患者在治疗过程中均表现出临床和影像学上的疾病进展1。一个来自中国的病例报道显示一名40岁KRAS扩增不伴RAS、BRAF突变的男性直肠癌患者由于术后（pT3N2bMx）一线铂类方案无效，采用了化疗联合西妥昔单抗进行了六个周期的治疗，CT和MRI扫描显示PD[3]。综上，多项研究显示KRAS扩增的结直肠癌患者对EGFR抑制剂原发耐药。

2.结直肠癌中EGFR抑制剂常见的原发性耐药机制有哪些？

EGFR是一种跨膜酪氨酸激酶受体，在配体结合时触发两种主要信号通路：RAS-RAF-MAPK通路和PI3K-PTEN-AKT通路，西妥昔单抗和帕尼单抗与EGFR的胞外结构域结合，从而抑制其下游信号传导，因此其主要的耐药机制包括EGFR下游信号通路的激活（RAS/BRAF/PIK3CA/PTEN 等）和旁路激活（HER2/MET等）[4]。有研究显示PIK3CA突变和PTEN缺失都显著降低CRC患者接受帕尼单抗和西妥昔单抗治疗的PFS和OS[5]，16名PTEN蛋白表达完整的mCRC患者中有10名（62.5%）对基于西妥昔单抗的治疗有客观反应，而在11名PTEN蛋白表达缺失的患者中，没有一名患者从中获益（P<0.001）[6]。另有研究显示2名单独具有AKT1 E17K的患者都对西妥昔单抗有原发耐药性[7]。需要特别提出的是CRC患者不同的BRAF变体对EGFR抗体的敏感性不同，一项研究显示携带BRAF基因III类突变CRC患者接受西妥昔或帕尼单抗治疗的ORR达到50%，后线治疗的PFS达6.1个月[8]。最新版的NCCN指南也提示携带除V600E之外的BRAF突变的患者可考虑接受抗EGFR治疗[9]。此外有研究显示TP53突变结直肠癌接受抗EGFR的一线治疗相比野生型组OS有降低的趋势，而接受抗VEGF的一线治疗两组无区别[10]；HER2扩增使抗EGFR治疗组的中位PFS显著降低[11]；MET过表达可能会促进对抗EGFR疗法耐药[12]；ARID1A突变患者在用西妥昔单抗或帕尼妥单抗治疗时的中位OS为16个月，而在用贝伐单抗治疗时为41个月，FBXW7和SMAD4突变与抗EGFR治疗的耐药性相关[13]。

临床团队分析和方案选择（焦晓栋教授）

该直肠癌肝转移患者虽然不携带经典的RAS、BRAF基因突变，但是携带KRAS扩增，根据生信团队分析，KRAS扩增的患者对西妥昔等EGFR抑制剂耐药。考虑到患者KRAS扩增这一因素，治疗组最终选择贝伐珠单抗+希罗达+卡培他滨方案进行治疗，2周期后患者的肿瘤标记物明显降低，肝内病灶由治疗前的约38.0x32.0mm，降为22.9x17.4mm。

其他临床专家观点

王湛教授：本例患者的病理报告显示为MET(+,100%)，c-MET过表达的肠癌患者应用MET抑制剂有无报道？

（分子生物学专家高宁、宗庆兰：目前，多数临床研究采用50%肿瘤细胞强阳性（3+）作为MET过表达的阈值，MET过表达≥90%肿瘤细胞MET IHC3+，可能是潜在的3代EGFR-TKI耐药患者接受双靶治疗临床获益的阈值，MET过表达≥25%肿瘤细胞MET IHC3+，可能是潜在的3代EGFR-TKI耐药患者接受MET ADC或者EGFR-MET双抗联合三代EGFR-TKI治疗临床获益的阈值。这些研究多集中在非小细胞肺癌和胃癌中，在肠癌中暂无MET抑制剂相关临床研究报道。且该患者为MET(+,100%)，按照常见的标准不能判定为MET过表达。）

秦保东教授：既往我们没有特别关注KRAS扩增的患者，或者把KRAS扩增的患者也当做是野生型，通过今天的分析我们看到应该把这类患者同样也归类为KRAS突变型的患者。从机制上我们可以理解KRAS突变的患者是因为KRAS基因激酶结构域的激活导致了下游通路的激活，但是KRAS扩增的机制是什么？另外对于刚才提到一些不在EGFR下游通路上的基因，比如TP53等，它是不是更像一个不良预后因素，而不是一个耐药因素。

（分子生物学专家高宁：KRAS蛋白通过与GTP或GDP结合在活化和失活状态之间转换，从而调控下游信号通路的激活。过度表达的KRAS蛋白即使在没有正常信号激活的情况下也可能持续处于活化状态，或者增加其与GTP结合的概率，从而持续激活下游信号通路。一些基因比如TP53、ARID1A的突变，会影响EGFR单抗的疗效但是并不影响贝伐的疗效，所以它们导致了西妥昔等的耐药，但是具体的生物学机制还不明确。）

臧教授总结

这个病例是一个很好的启示，我们看到有很多会导致西妥昔等EGFR单抗耐药的机制，这些分子标记物是一个不良预后因子，还是一个疗效预测因子，这个可能不用太区分，因为我认为绝大部分造成不良预后的因子，在未来的探索中可能会明确具体机制从而转化成治疗靶点，只是目前对于这些靶点还没找到好的治疗方案。未来我们针对肿瘤的精准治疗可能会形成根据基因状态的“鸡尾酒”疗法的格局，根据每个突变的基因来定制治疗的“配方”，从而延长患者的生存。要想实现这种目标，基因检测是基石，动态的基因检测可以实时明确肿瘤的驱动因素。

KRAS、NRAS、BRAF非典型性的变异形式对于指南的现有标准治疗格局有什么影响，是在肠癌中值得关注的点，BRAF突变是目前比较明确的，I类突变对西妥昔耐药，II类突变对西妥昔的疗效有一定的影响，III类突变并不影响西妥昔的疗效。我们也可以探索对于其他非典型性的变异形式对西妥昔的疗效影响。

谷美替尼在蛋白层面检测到MET过表达但是基因层面没有检测到MET基因拷贝数增加的非小细胞肺癌患者中显示出阳性的数据，之前我们有一例MET过表达的胃癌患者用了谷美替尼效果很好，对于本例患者目前检测的这个病灶中虽然没有达到一般的MET过表达的标准，但是显示出一定的MET表达，因此在其他病灶中存在MET过表达的概率。MET过表达在肠癌中的发生率并不低，在未来的治疗格局中是否可以尝试一组为标准的化疗+贝伐，另一组为化疗+贝伐+MET抑制剂，这个可能会是一个很有价值的随机对照研究，当然我们要先积累一些初步的证据，比如在后线无标准治疗方案的肠癌患者中尝试MET抑制剂，看其疗效如何。