质量差耽误病情？国产阿奇霉素：这锅我不背

临床上也发现了很多肺炎支原体感染（肺炎或支气管炎等），使用传统的阿奇霉素治疗失败越来越多。

有医生认为这主要原因是国产阿奇霉素效果不佳，甚至推荐患者自购进口阿奇霉素。

曾经见过一位23岁女性CAP患者，咳嗽发热急性起病，查咽拭子肺炎支原体（+），CT影像学也符合MPP的典型表现，外院予国产阿奇霉素输液3天仍发热明显，经外院医生推荐来本院要求使用进口阿奇霉素。

To do， or not to do？上还是不上？

过去一直推荐阿奇霉素等大环内酯类作为肺炎支原体肺炎（MPP）的首选抗生素 [1]，但是自 2000 年起，大环内酯类耐药 Mp 在全球各地流行的证据越来越多 [2]，中国、日本等国家报道的部分地区 Mp 耐药率已达到 90%~100%[3]。

据 JAMA Network Open 2022 年发表的研究分析 ^[4]，截至 2021 年 9 月，Mp 的大环内酯类耐药率我国为 79.5%，日本为 47.3%，美国为 8.4%，欧洲为 5.1%。

耐药机制是什么？

大环内酯类药物在肺炎支原体的结合位点在 23S rRNA 结构域，23S rRNA 结构域 II 区和 V 区基因位点突变会降低抗菌药物和核糖体之间的亲和力而引起耐药，基因突变导致的药物结合靶点改变是 Mp 对大环内酯类高水平耐药的最重要原因 ^[5][6]。

已发现的变异位点包括结构域 2063、2064、2067 和 2617，其中2063、2064 变异导致高水平耐药 ^[7]。

国内为何耐药严重？

大环内酯类抗生素曾是治疗 MPP 的一线推荐药物，在临床中广泛使用。（补充一下：因耐药严重，2016年国内CAP指南已将阿奇霉素降级为次选！！！）

据 Lancet 子刊近期发表的最新研究 ^[9]，发现中国基层医疗机构在治疗急性上呼吸道感染及急性支气管炎患者时存在过度处方抗生素的问题，且大多数处方并未按诊疗指南推荐的抗生素类别进行治疗。

我们临床上也经常发现患者因咽痛、急性咳嗽与发热而自行服用阿奇霉素，存在阿奇霉素等大环内酯类的大量使用与过度暴露，抗生素的选择性压力（selection pressure) 可导致 Mp 的耐药率迅速上升。

所以国产阿奇霉素说了：支原体耐药这锅我不背！

阿奇霉素治疗支原体效果不佳不是药品质量问题，而是因为耐药！！！国产、进口药化学结构完全一样同样耐药，阿奇霉素质量再好、纯度再高也同样耐药！

有同学说了，有用进口阿奇霉素，最后患者也好了，这不是进口药的功劳吗？

答：肺炎支原体肺炎有个特点：自限性（self limited)，绝大多数都是轻症，不治疗也能好，只是发热、咳嗽病程较长而已，一般不会危及生命，或者留下后遗症。

所以不要过度迷信进口药了，耐药就是耐药，肺炎支原体肺炎首选四环素类与喹诺酮类，阿奇霉素是次选！

参见：肺炎支原体肺炎，阿奇霉素为何治疗无效了？还能用什么？