为了更好的了解膀胱损伤的类型，我们先来复习一下膀胱的解剖：

膀胱前方为耻骨联合及耻骨支，膀胱空虚时，全部位于盆腔内。在男性，腹前壁腹膜返折到膀胱尖、膀胱上面、膀胱两侧面的上部并向后覆盖膀胱底的上部，再向后返折覆盖于直肠前面。在膀胱底与直肠之间的腹膜返折处形成的陷凹称直肠膀胱陷凹。因此膀胱的上面被腹膜覆盖，隔腹膜与乙状结肠和回肠袢相毗邻。在女性，腹前壁腹膜返折到膀胱尖、膀胱体上面向后返折到子宫颈前面，腹膜在膀胱与子宫颈之间的移行转折处形成的陷凹称膀胱子宫陷凹。膀胱上面与子宫底、子宫体相毗邻。膀胱底后方的毗邻男、女有差别。在男性，膀胱底的上部借腹膜、直肠膀胱陷凹与直肠分隔；直肠膀胱陷凹腹膜返折线以下，膀胱底后面有输精管壶腹、精囊、输尿管末段，并与直肠相邻，膀胱底与直肠之间有丰富的呈冠状位的结缔组织隔（直肠膀胱隔）。在女性，膀胱底的后方借结缔组织构成的膀胱阴道隔与子宫颈和阴道前壁相邻。膀胱下外侧面上部被腹膜覆盖与盆侧壁之间形成膀胱旁窝；膀胱下外侧面的下部与肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻，其间充满结缔组织（膀胱旁组织）。

膀胱空虚时全部位于盆腔内，膀胱尖不超过耻骨联合上缘，位置最低的膀胱颈位于耻骨联合下部后方3～4cm处，被盆筋膜牢固地固定。膀胱空虚时，仅膀胱上面有腹膜覆盖，此时膀胱为腹膜外位器官；膀胱充盈时，膀胱位置上移、膀胱尖越过耻骨联合上缘，腹膜返折线可上移至耻骨联合上方。此时膀胱为腹膜间位器官，部分膀胱位于腹腔内。膀胱充盈时其前壁直接与腹前壁相邻，临床上常利用此关系在耻骨联合上方做膀胱穿刺和手术，而不伤及腹膜和污染腹膜腔。新生儿膀胱的位置高于成年人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。随着年龄的增长，膀胱向下移动，6岁左右降入盆腔，青春期达成人位置。老年人的膀胱位置较低。

膀胱损伤大都发生于膀胱充盈时。根据损伤原因分为三类：

1. 闭合性损伤 ：由直接暴力或间接暴力引起。如下腹部撞击伤、从高处坠下或冲击伤、膀胱内压突然升高或震动引起破裂，骨盆骨折骨折片刺伤膀胱。

2. 开放性损伤 ：由火器、锐器、弹片或开放性骨折所引起。

3.手术和器械损伤 ：膀胱镜检查、尿道扩张、膀胱内电灼、电切、碎石，前列腺切除、盆腔内、阴道、疝等手术及难产等损伤膀胱。此外尚有膀胱自发性破裂，但极少见。（自发性膀胱破裂发生原因包括膀胱本身的病变、既往膀胱手术史、膀胱出口及以下部位的梗阻、神经源性膀胱、放射性膀胱炎和化疗药物导致的膀胱炎、结核等，使膀胱壁变薄，膀胱过度充盈情况下，咳嗽、用力排便等腹压增加使膀胱破裂。）

根据损伤的程度分为四类：

1. 膀胱挫伤 ：损伤轻微，病变限于黏膜和部分肌层，无尿外渗。

2. 膀胱腹膜内破裂：破口与腹腔相通，尿液进入腹腔，损伤部位多在顶部，因血和尿液滲入腹腔内，病人出现腹膜炎症状，如全腹疼痛，以下腹明显，腹肌紧张，压痛和反跳痛，可有移动性浊音，手术探查是必要的。

3.膀胱腹膜外破裂：尿液流入盆腔、会阴部，可沿输尿管间隙流入肾周围。损伤部位大多在顶部及前壁。常伴有骨盆损伤，有时因骨盆骨折导致休克。病人可有或无血尿，往往因耻骨上压痛加重和尿外滲导致探查。如膀胱缺损较小，症状不明显可不做缝合修补，留置导尿管引流2周。

4.开放性膀胱破裂 ：破裂口与附近脏器贯通，尿液从伤口流出，形成膀胱皮肤瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。

膀胱损伤分级：

根据美国创伤外科协会器官创伤分级委员会制定的关于膀胱损伤的分级标准，对膀胱损伤进行了分级：

诊断：

膀胱损伤需要结合患者病史（外伤史、手术史、基础疾病史）、临床表现（腹痛、血尿、腹胀、腹膜刺激征、排尿困难、尿频、休克、氮质血症、尿瘘等）、辅助检查（X线/CT膀胱造影）等行综合分析后，才能得出准确的诊断。

自发性膀胱破裂，其早期症状也可能很轻微，轻度血尿，2～3天后才出现腹痛、腹肌紧张等急腹症症状。

内源性医源性膀胱损伤通过膀胱镜镜下见到逼尿肌肌肉纤维之间的暗区或者肠管可鉴别。膀胱穿孔的主要征象是膀胱无法扩张，灌注液回流少及腹胀。

外源性医源性膀胱损伤的临床表现是尿外渗、可见的裂伤、手术区域可见清亮液体、可见导尿管、腹腔镜手术过程尿袋里面有血液和/或气体。直接检查是评估膀胱完整性的最可靠方法。亚甲基蓝膀胱灌注可能有助于发现小的缺损。如果膀胱穿孔接近膀胱三角区，还应检查输尿管开口。

辅助检查：

膀胱造影→

膀胱造影是非医源性膀胱损伤和可疑医源性膀胱损伤的首选诊断方法。X线片和CT膀胱造影均具有较高的敏感性（90%～95%）和特异性（100%）。然而，CT膀胱造影对膀胱中破裂的骨片、膀胱颈部损伤以及其他腹部损伤的鉴别中更有优势。膀胱造影需使用至少350ml（泛影葡胺）的稀释对比剂经尿道逆行灌注，若因尿道断裂，无法置入导尿管时，可选择行耻骨上膀胱造瘘灌注对比剂来完成检查。推荐摄片包括灌注造影剂前、膀胱充盈前后及排出造影剂后。

（值得注意的是，外渗造影剂的量与膀胱损伤的程度、或破孔的大小并非完全一致，有时也会因巨大凝血块填塞破口而导致膀胱造影呈现假阴性结果。若阴道或直肠中出现对比剂影提示发生膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘）

膀胱镜检查→

对于手术造成的医源性膀胱损伤，膀胱镜检查是术中检查膀胱损伤的首选方法，因为它可以直视下观察膀胱损伤的严重程度并且能了解膀胱损伤的部位与膀胱三角、输尿管开口的位置关系。膀胱镜检查时需使膀胱充分扩张，若术中出现膀胱不充盈则提示穿孔较大。

CT或静脉尿路造影→

对膀胱损伤而言，CT能发现受损处膀胱壁结构不清、连续性中断；伴有周围积液时，则提示尿外渗。但CT不能发现较小的膀胱破口，也不能鉴别腹腔积液来自膀胱破裂、还是腹腔其他脏器的损伤；同时，无论是CT普通扫描、或是CT增强扫描，其诊断的准确率均低于膀胱造影，因此不将CT单独作为诊断膀胱损伤的首选方法。

静脉尿路造影不能发现较小的膀胱破口，因此对膀胱损伤的诊断价值有限。但在疑有肾、输尿管损伤时，若肾功能正常且对造影剂不过敏，也可考虑行静脉尿路造影以评估肾及输尿管的损伤情况及严重程度。

超声检查→

超声检查能发现腹腔或腹膜外积液，也可了解伤后膀胱形状、增厚的膀胱壁、及较大的膀胱破孔。

导尿→

一旦怀疑膀胱损伤，应立即留置导尿，观察尿液颜色及尿量协助诊断。置入尿管后若无尿、或仅有少量血尿流出，提示膀胱损伤可能性大；若导出大量尿液，且伴有轻度血尿，则多为膀胱黏膜的挫伤，但膀胱尚未破裂；如果导出大量澄清尿液，可初步排除膀胱损伤。

测漏试验→

成功留置尿管后，可经导尿管注入无菌生理盐水200～300ml，大约5分钟后抽出。如果抽出的液体量和注入的液体量接近或相等，则提示膀胱无破裂；若抽出量明显少于注入量，则提示伴有膀胱破裂或尿外渗；若抽出量明显多于注入量，多为渗出尿液在回抽时反流入膀胱或尿管经膀胱破口进入腹腔所致；注入生理盐水后若发现从阴道或直肠流出，则提示膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

有时较小的膀胱破孔可能被大网膜覆盖，因而出现注入与抽出量相等；导尿管口也可能黏附于膀胱黏膜或被膀胱内血块堵塞，出现抽出量明显低于注入量。由于这种方法具有一定的假阳性或假阴性率，因此仅作为辅助诊断方法。测漏试验阴性，并不能完全排除膀胱破裂，应视情况进一步行膀胱造影或其他检查。骨盆骨折常合并后尿道损伤，若有尿道流血，导尿时应慎重。

腹腔穿刺抽液检查→

如出现移动性浊音，提示有腹水，可考虑行诊断性腹穿并对穿刺液行腹水常规、腹水肌酐及尿素氮检查，与血、尿中进行比较，判断是否有尿液通过膀胱破孔漏入腹腔。

治疗：

膀胱损伤常合并其他器官的受损，因此在诊治膀胱损伤时，应特别注意是否伴随有其他并发症。治疗上，应稳定患者生命体征，优先处理最危及生命的并发症，并根据膀胱损伤的病因、严重程度和位置等，选择合适的治疗手段。

保守治疗→

1.膀胱挫伤：可卧床休息、多饮水，同时使用抗生素预防感染，部分患者观察数天、或留置导尿管数天后，病情可自愈；为保证充分引流尿液，推荐使用较大管径的尿管（20～24F）。但治疗过程中需警惕是否漏诊及是否合并较小的膀胱破孔。

2.大部分腹膜外膀胱损伤：如果没有其他严重并发症，即使尿液广泛渗出至阴囊或腹膜外，仍可选择保守治疗；其中约85%的患者在留置尿管3周内可自愈，部分患者可适当延长留置导尿的时间，但如果超过4周仍然未愈合，则应考虑手术治疗，术后需行膀胱造影评估愈合情况。对于保守治疗的膀胱损伤，为避免手术带来的感染，即使损伤周围存在巨大血肿，也不推荐手术引流，治疗期间应持续预防性使用抗生素，直到拔出尿管后3天。

3.部分腹膜内膀胱损伤：对于经尿道膀胱、经尿道前列腺及其他手术中未发现的医源性简单型腹膜内膀胱损伤，在排除腹膜炎及肠梗阻后，也可考虑保守治疗同时行腹腔引流。

手术治疗→

缝合膀胱采用可吸收缝线。没有证据表明双层缝合优于水密性单层缝合。

1.钝性损伤  大多数腹膜外型膀胱破裂可以保守治疗，但累及膀胱颈、膀胱壁骨碎片、伴发直肠或阴道损伤或膀胱壁卡压需要手术干预。骨盆骨折的开放内固定术和应用骨合成材料内固定治疗呈上升趋势。在治疗骨折的过程中，应同时修补膀胱破裂，以降低感染的风险。同样，在手术探查其他损伤时，应修补膀胱破裂，以减少并发症的风险，缩短恢复时间。

由于腹膜内尿液外渗可导致腹膜炎、腹腔内脓毒症和死亡，腹膜内型膀胱破裂应采取手术修补。应检查腹部器官是否存在可能的相关损伤，检查是否存在尿性囊肿，如发现，应做引流。腹腔镜缝合腹膜内型破裂也是可能的。

2.穿透性非医源性损伤  穿透性膀胱损伤可通过急诊探查，清创去除失活的膀胱壁组织和一期膀胱修补来治疗。建议沿中线行探查性膀胱切开术，检查膀胱壁和远端输尿管。在枪伤中，肠道损伤与膀胱损伤有很强的相关性，通常需要行结肠造瘘。多数枪击伤导致的膀胱损伤应该检查子弹在膀胱上的入口损伤部位和出口损伤部位。由于穿透物（子弹、刀）不是无菌的，建议使用抗生素预防感染。

3 .医源性膀胱损伤  术中发现的膀胱穿孔需要缝合。在手术中未能发现的膀胱损伤或腔内损伤，应根据其位置进行处理。腹膜内型损伤的标准治疗是手术探查和修复。如果在TURB后进行手术探查，则必须检查肠道以排除伴随损伤。对于腹膜外型膀胱损伤，只有在需要引流尿外渗以缓解症状时，才需要行探查手术，术中可以缝合膀胱也可以不缝合膀胱，无论是否缝合，均需要放置引流。如果在尿道中段悬吊术或经阴道网片植入术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺并留置导尿（2~7 d）。

手术步骤→

【手术步骤】

作下腹部正中切口，切开腹白线后，于膀胱周围作钝性分离，吸出外滲的尿液。切开腹膜，探查有无腹膜内的膀胱损伤，如发现向腹腔穿破的膀胱创口，应将创口周围的腹膜剥离，把膀胱创缘修剪整齐并止血，用2-0号肠线间断缝合，第2层用1号丝线或 2-0号肠线缝合，缝线不穿透黏膜，腹膜裂口亦应缝合。

随访→

为了防止膀胱内压力升高，促进膀胱愈合，需要持续的膀胱引流。保守处理膀胱损伤（外伤性或IBT）后，应行膀胱造影，以排除膀胱尿液外渗，确保膀胱正常愈合。第一次膀胱造影在受伤后10 d左右进行。如果发生漏尿，应进行膀胱镜检查以排除膀胱内的骨碎片，并在1周后进行第二次膀胱造影。

在对健康患者的非复杂性损伤进行手术修复后，可以在5~10 d后移除导尿管，无需行膀胱造影。对于复杂性损伤（三角区受累、输尿管再植）或存在影响损伤愈合的危险因素（如使用类固醇药物、营养不良），建议行膀胱造影。对于保守治疗的腔内IBT，建议使用导管引流，腹膜外穿孔需引流5 d，腹膜内穿孔需引流7 d。

总结→

钝性损伤所致的膀胱破裂多合并严重骨盆骨折等全身多发伤，往往伤势较重，有时合并失血性休克，全身血液动力学不稳定。此时应以抢救生命，控制出血为主，不宜过多搬动。以诊断膀胱破裂为目的的膀胱造影、CT等检查应在患者全身情况有所平稳后进行。膀胱破裂确诊后，需重点区分是腹膜外型还是腹膜内型膀胱破裂，甚至要考虑到腹膜外型合并腹膜内型膀胱破裂可能。总的处理原则是腹膜外型以充分引流尿液为主，小的膀胱裂口可自行愈合；而腹膜内型往往需要和普外科联合进行剖腹探查，清除腹腔内尿液，修补膀胱。对于膀胱颈部损伤的患者，有时合并后尿道断裂，需积极手术修补，重建膀胱颈部，同时行尿道会师，这对保护患者今后的控尿功能至关重要。对于延迟诊断（1周以上）的外伤性膀胱破裂，膀胱壁往往存在严重水肿，直接缝合困难，可以考虑充分引流尿外渗，待水肿消退后，膀胱破口有自行愈合可能，如未愈合，可以行二期手术修补膀胱。对于经尿道前列腺切除或膀胱肿瘤电切术中可疑膀胱穿孔的患者，术后应密切观察患者病情，如膀胱冲洗欠通畅，冲洗液入量明显大于出量，且患者存在明显腹痛、腹胀的情况，应考虑医源性膀胱破裂可能，需及时手术探查，修补膀胱裂口及引流盆腔或腹腔内积液，并仔细检查是否合并腹腔脏器损伤。

参考文献～《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学11版》《吴阶平泌尿外科学》《泌尿外科手术学第3版》《2020 EAU 膀胱损伤诊断治疗指南》，部分图片来自于网络。如有侵权联系删除，如有错误批评改正！