2023《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》重点提炼

术后谵妄（postoperative delirium, POD）是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。POD常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，故其防治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。

POD是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，多数发生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改变为特征。

发病率较高的手术类型包括神经外科手术（57.1%）、上腹部手术（18.1%）、胸科手术（16.3%）、脊柱与关节手术（15.2%）。

POD发作的特点为急性起病、病程波动，症状多在术后24~72 h内阵发性出现，严重程度也有明显波动，常有中间清醒期。POD最主要特点是急性注意力障碍和认知功能异常，可有多种临床表现。①注意力障碍：患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，如注意力难唤起、表情茫然或注意力不能集中。②意识水平紊乱：表现为对周围环境认识的清晰度下降或出现不同程度的木僵或昏迷。③认知功能障碍：是POD最常见的表现之一，主要症状包括知觉障碍、思维障碍、记忆障碍。④睡眠-觉醒周期障碍：常表现为白天昏睡、夜间失眠，间断失眠，甚至完全的睡眠周期颠倒。⑤神经运动异常：警觉、烦躁不安、易激惹或嗜睡、运动活动明显减少或两类行为交替出现。⑥情绪失控：间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、愤怒、欣快等。

POD根据临床表现大致可分为3种类型，即高活动型、低活动型及混合型。①高活动型：约占25%，以躁动、攻击、幻觉和定向障碍为特点，一般易被护士或家属关注。②低活动型：约占50%，以安静不动、沉默不语、运动迟缓、嗜睡和互动减少为特点，临床症状不典型，常被医护人员忽视。③混合型：约占25%，兼具高活动型和低活动型的部分临床特点。

POD的主要诊断依据是临床表现，包括注意力障碍、意识状况异常和认知功能障碍，伴起病急、病程波动的特点。

POD常需要与下列临床症状与疾病相鉴别。

（1）术后躁动：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松药残留或其他不适（如导尿管、气管导管等刺激）而出现的体动、言语不配合。该症状出现在麻醉苏醒期，常持续数小时，表现为急性起病，兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，给予有效镇静镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。

（2）苏醒期谵妄：麻醉结束后在手术间或PACU发生的谵妄。可能是麻醉药物残留与谵妄危险因素共同作用的结果，与术后躁动的区别主要是其症状存在波动性。对于苏醒期谵妄的评估及诊断工具，推荐使用Nu-DESC和CAM，然而也有相关临床研究采用RASS及CAM-ICU进行诊断。

术前评估

1　易患因素

老年患者易发生POD的因素有多种，包括但不限于：高龄、术前存在认知功能障碍、卒中病史、重要器官功能差、衰弱、情绪状态（如焦虑和抑郁）、严重疾患（感染或全身炎症）、睡眠紊乱、视力或感觉功能损伤、长期服用某些药物（包括抗胆碱能药、苯二氮类镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、H2受体拮抗剂、阿片类麻醉镇痛药）、吸烟、长期酗酒、日常生活自理能力减退或丧失、老年性痴呆及谵妄病史，以及共患疾病（如高血压、糖尿病、心力衰竭、肾衰竭、脑血管疾病或肺部疾病）等。

在以上这些易患因素中：高龄、长期酗酒、糖尿病是老年患者发生POD的独立危险因素。高龄患者术前存在认知功能障碍的严重程度与术后发生谵妄的风险相关。衰弱的老年患者，POD发生率明显增加。与非吸烟者相比，吸烟的老年手术患者预后更差、POD发生率更高。

2　诱发因素

在易患因素的基础上，手术和麻醉因素、术后疼痛及并发症等均可使老年患者POD发生率增加。常见的围手术期诱发因素如下：

①术前因素

术前长时间禁食禁饮。长时间的禁食禁饮会导致不适感，如口渴和焦虑，并增加术后恶心和呕吐的发生率，且与POD的发生风险增加密切相关。

②术中因素

（1）手术方式：手术创伤大、时间长、出血多等因素可增加POD发生，开放性手术（如开胸、开腹手术）、急诊手术、体外循环手术等POD发生率增加，反复多次手术POD发生率增加。

（2）麻醉管理：麻醉深度过深、术中持续低血压等可增加老年患者POD的发生风险。

（3）内环境紊乱：老年患者围手术期容易出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，可诱发POD。

③术后因素

（1）疼痛：老年患者术后疼痛程度越高，发生POD的风险越大；静息性疼痛与POD的关系更密切，静息性疼痛评分越高，持续时间越长，POD发生的风险越大。

（2）术后并发症：严重术后并发症，包括呼吸功能不全（低氧血症、高碳酸血症）、肝功能不全、肾功能不全、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）以及感染（包括泌尿系统感染、肺部感染、切口感染、深静脉导管感染）等，可使老年患者POD发生风险增高。

（3）贫血及缺氧：术后贫血或输液过量加重低氧血症，术后血细胞比容<30%可明显增加POD的发生率。

（4）活动受限：老年患者术后卧床或实施保护性束缚等活动受限的措施会增加POD发生率。

（5）术后其他因素：包括低温、尿潴留、便秘、导管刺激（导尿管、胃管、引流管等）均可能诱发POD。

谵妄相关的术前用药

1、苯二氮类药物：推荐意见：谵妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮类药物。如确有临床需要，建议选用小剂量、短效苯二氮类药物，并加强谵妄监测。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

2、抗胆碱类药物：推荐意见：谵妄高危老年患者术前抗胆碱能药物应根据适应证谨慎使用，对因病情需要接受抗胆碱能药物治疗的老年手术患者，应尽量选择不易通过血脑屏障的抗胆碱能药（格隆溴铵>阿托品>东莨胆碱>戊乙奎醚），并加强围手术期谵妄监测。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

3、抗精神病类药物：推荐意见：不建议应用氟哌啶醇等抗精神病类药物预防老年患者POD的发生。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

4、胰岛素：推荐意见：对于POD高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低POD的发生风险。推荐强度：C证据等级：Ⅲ。

5、他汀类：推荐意见：不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者POD的发生。但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已服用他汀类药物，围手术期可继续服用。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

6、中医药预防：推荐意见：有条件的单位可对谵妄高危老年患者行中医或中西医结合预防POD。推荐强度：C证据等级：Ⅲ。

麻醉药物及辅助用药选择策略

1.全身麻醉药物选择

推荐意见：没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年患者POD的发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

2.右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑、抗交感的作用。

推荐意见：老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD发生风险，但需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定的心血管不良反应。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

3.氯胺酮具有催眠和镇痛作用。

推荐意见：不推荐单独使用氯胺酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复合右美托咪定使用可能获益。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

4.非甾体抗炎药是一类抑制环氧合酶活性的药物，既有镇痛作用又有抗炎作用，围手术期使用可减少阿片类药物的用量，同时通过减轻神经炎症来改善术后中枢神经系统相关结局。推荐意见：建议老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛药物，以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

5.糖皮质激素通过抑制围手术期炎症反应，减少炎症介质越过血脑屏障，以达到中枢神经保护的作用。

推荐意见：围手术期使用糖皮质激素可以降低老年患者POD的发生风险。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

术中麻醉监测

1.麻醉深度监测：老年患者实施麻醉深度监测以维持适宜的麻醉深度，既可避免麻醉过浅导致的术中知晓，又可避免麻醉过深导致的苏醒延迟，同时还可降低老年患者POD以及潜在的远期认知功能障碍的风险。

推荐意见：老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

2.局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation, rScO2）监测

推荐意见：建议在老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2，及时纠正低rScO2，以维持脑氧供和氧耗的平衡，减少POD发生。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

3.血压调控策略

术中低血压可能导致脑血流量减少，避免低血压可有助于维持老年患者的有效脑灌注，并降低POD以及其他围手术期神经认知障碍的发生风险。

推荐意见：老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性药物，避免麻醉期间血压过低及血压波动幅度过大。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

4.肺保护性通气策略包括：低吸入氧浓度条件下的小潮气量、适宜呼气末正压以及肺复张技术的联合应用。这些手段可能通过减少机械通气导致的炎症因子释放，从而对老年患者POD起到一定预防作用。

推荐意见：老年患者术中应采用保护性肺通气策略（低潮气量、呼气末正压通气和肺复张），以减少老年手术患者肺部并发症以及POD的发生。推荐强度：B证据等级：Ⅲ。

液体管理策略

目标导向液体输注可以维持患者围手术期血流动力学稳定，改善脑组织灌注，减少POD发生。

推荐意见：目标导向液体管理策略可维持老年患者围手术期血流动力学及内环境稳定，从而降低POD的发生风险。推荐强度：B证据等级：Ⅲ。

体温管理策略

核心温度过低（<35.0 ℃）和核心温度过高（> 40.5 ℃）均会导致脑功能障碍、谵妄，甚至昏迷。

推荐意见：老年患者大手术术中常规监测体温，并采取充分的保温措施。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

血糖调控策略

推荐意见：老年患者加强术中血糖监测，术中应避免血糖大幅波动。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

术后疼痛管理

疼痛作为POD发生的一项独立危险因素，可显著增加老年患者POD发生率，积极主动控制并减轻老年患者术后急性疼痛有利于加速其康复。

推荐意见：在严密评估患者基础情况及手术方式的前提下，实施多模式镇痛可降低老年患者POD发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

术后综合干预策略

推荐意见：建议术后尽早采用非药物综合干预策略以减少POD的发生。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

术后睡眠干预

推荐意见：关注并积极改善老年患者围手术期睡眠质量，可以降低POD的发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅲ。

术后镇静镇痛方案

长期深度镇静治疗会增加老年患者POD及其他不良反应的发生。维持浅镇静水平（维持RASS得分为−2分至+1分）不仅可以缩短呼吸机拔管时间，同时减少老年患者POD发生风险。老年患者浅镇静同时给予深镇痛的治疗策略可降低POD的发生率。右美托咪定为具有镇静镇痛双作用的药物，研究发现术后患者使用右美托咪定可减少吗啡类镇痛药物的使用剂量。

推荐意见：术后进入ICU治疗的老年患者建议采用浅镇静深镇痛方案；单独或联合使用右美托咪定，可预防ICU中老年患者POD的发生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。推荐强度：A证据等级：Ⅰ。

推荐意见：进入ICU治疗的老年手术患者采用每日镇静中断策略，以降低POD的发生风险。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

诱因治疗

对老年患者POD的治疗，首先需要判断和处理可能导致谵妄的潜在因素，包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘及尿潴留等。一旦发生POD，立刻针对病因与症状进行处理，可显著缩短其持续时间。

推荐意见：对明确POD诊断的老年患者，应尽早解除谵妄相关的诱因。推荐强度：A证据等级：Ⅱ。

右美托咪定

推荐意见：对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。推荐强度：B证据等级：Ⅲ。

抗精神病类药物

推荐意见：在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。推荐强度：B证据等级：Ⅱ。

苯二氮类药物

推荐意见：对于术前酒精滥用者或苯二氮类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，可考虑应用苯二氮类药物。推荐强度：B证据等级：Ⅲ。

中医药治疗

推荐意见：根据患者具体病情选择合适的中医药治疗方案，对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。推荐强度：B证据等级：Ⅲ。