病例很乱、有多乱啊？

病例信息

一般情况：患者，姓名：刘某某，年龄：62岁，性别：女性。职业：农民，文化程度：小学。

主诉：情绪不佳2月，加重伴言行异常10天。

现病史：（家属代诉）2月前因女儿想辞职出现了情绪低落，高兴不起来。自觉胃部不适便秘，就诊于当地医院行胃镜检查提示萎缩性胃炎。给予药物治疗效果不明显。10天前无明显原因出现，无故针对家人，说自己的女儿没有工作、没有对象（其女儿今年34），女儿在做饭时，说没有电、没有水怎么做（实际上是有电），胡言乱语（说全世界都死光了，家里人都死光了，晚上别关门），整天卧床，饮食差，家人在上厕所时说自己也要上厕所，家人拒绝后说自己很热遂躺在地上。3天前与女儿发生争执后出现情绪激动，说自己以后再也不相信自己的女儿，说自己的女儿没有工作、是个骗子，因为自己的女儿要上班，所以将自己锁在家里，同天怕自己的女儿再次把自己锁在家里，拒绝进入家门，在楼道里大便，在家人处理楼道垃圾时独自外出，家人报警后找回。近日晚上听到任何声音都要出门观察。为了进一步检查及治疗，所以就诊于我科门诊门诊以“急性精神分裂症样精神病性障碍”收治入院。患病以来，精神差，夜休差，进食差，存在冲动伤人、外跑等风险。

既往史无异常。

个人史：家属代诉患者长期一个人生活，与邻居相处关系一般。既往性格内向，人际关系一般。适龄结婚，育有一儿一女，体健。无烟酒嗜史，已停经10年。

家族史阴性。

查体：心肺腹部查体未见明显异常。

专科情况：患者意识清，时间、地点、人物定向力异常，在家人陪同下步入病房，衣着整洁，年龄相称。接触差，精神检查不合作。注意力不能集中，计算力不配合，理解判断力不能配合。意志力减退，对今后无打算，社会功能受损，无法正常生活，精神运动方面未查及明显异常。自知力缺乏，不承认自己有精神疾病，拒绝来院就诊。

入院后检查。血常规、肝功、肾功、电解质、凝血六项、甲功、传染八项等实验室检查，均未见明显异常。头颅ct提示多发腔梗脑白质脱髓鞘。肺部ct提示两肺间质性改变。心理测查未能配合。

处理分析

入院后初步诊断：急性精神分裂症样精神病性障碍。诊断依据：1.患者，中年女性，与情绪不佳2月，加重伴言行异常10天为主要临床表现收住入院。2.查体自知力不存在，不承认自己有病，拒绝来医院就诊，近10天出现言行异常，无故针对家人，精神检查不配合。3.社会功能受损，无法正常生活。4.排除其余器质性精神障碍，再考虑目前诊断。治疗方案：利培酮口服液1mg bid改善精神病性症状及认知；氯硝西泮1mg qn 改善睡眠及补液营养支持等对症治疗。

入院第2天，家属补充患者于10多年前出现类似病史。当时也是出现胡言乱语，无故的针对家人，无法正常干活以及生活，与当地医院就诊，给予药物治疗（具体不详），服用半年，效果尚可，此后10多年内未再复发。基于补充病史，目前考虑诊断：精神分裂症。家属代诉。患者入院当天。晚上服用利培酮及氯硝西泮后睡眠可，晨起情绪平稳，仍有自言自语，问答部分切题，交流较前尚可，考虑目前用药方案对其效果尚可，暂继续目前治疗方案，嘱家属严密陪护防冲动伤人及外跑的意外。

总结与讨论

目前患者已入院10天，目前用药利培酮早上1mg，晚上2mg，服药后无特殊不适，问答基本切题，自知力部分存在，胡言乱语较前明显减少，夜休可，进食改善，情绪平稳。