病例【规培病例诊疗分析】胫骨骨折术后骨不愈合如何处理

病例信息

患者50岁中年女性

主  诉：外伤致左小腿疼痛伴活动受限3+月   

现病史：患者及家属诉约3+月前，患者因车祸外伤致左小腿疼痛出血伴活动障碍，伤后患者无法站立，患者遂由120送至区中心医院就诊，诊断为“左侧胫骨开放性骨折，左侧腓骨骨折”完善相关检查后，于2024-04-24行“左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术”；术后患者好转出院；期间定期随访，今日患者来我院就诊，完善X线片提示：左胫骨远段粉碎性骨折断端稍分离，未见明显骨痂生长；门诊遂以“左侧胫骨骨折术后不愈合”收住我科住院治疗。病程中患者神志清楚，精神可，大小便未解，体重无明显变化。

既往史：3+月前患者因车祸外伤性“左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术”；余无特殊。其他系统回顾无特殊。

专 科 情 况 

    患者神志清楚，精神可，强迫体位，拄拐入病房；左侧小腿远端前侧及内侧见陈旧性手术瘢痕，周围皮肤无破损及窦道，局部压痛及轴向叩击痛阴性，主动活动及被动活动无受限，患肢足背及胫后动脉搏动可，患肢足背及足掌感觉正常，患肢足趾末梢循环可，患肢足趾背伸及跖屈活动正常。

实 验 室 及 辅 助 检 查 

DR左侧胫腓骨正侧位检查意见:左胫腓骨骨折内固定术后改变，左胫骨远段粉碎性骨折断端稍分离，未见明显骨痂生长；左腓骨骨折线不清，左腓骨远端撕脱骨折可能，请结合临床及旧片。

                                   入院诊断：左侧胫骨骨折术后不愈合

                                             左侧腓骨骨折术后

影像学如图：

分析处理

我院进行了左胫骨骨髓炎病灶清除术+抗生素骨水泥植入术。

总结与讨论

骨不连是骨折术后常见并发症，又称为骨折不愈合。 一般来说，骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗，大多数骨折都会很好愈合，但有时候，即使获得有效的手术固定或保守固定，骨折也会在某些因素下出现愈合失败，当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。，当骨折不能愈合，则称为骨不连。

确诊骨不连有两个基本要素，缺一不可：1. 骨折6～9个月骨折仍未愈合；2. 已经连续观察3个月，骨折没有愈合的迹象，每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与上次相同。

骨不连常见的原因：

1. 患者因素：

患者的年龄、身体状况、依从程度等。老年患者、有慢性疾病如糖尿病或骨质疏松症的患者，以及肥胖、酗酒、吸烟、营养不良的患者更容易出现愈合困难。术后过早负重活动，或功能锻炼方法不当等也可导致骨不连的发生。

2. 骨折类型：

临床特殊类型骨折，如开放性骨折、粉碎性骨折或合并多处骨折，往往伴随着较大的创伤和感染风险，开放性骨折端周围软组织损伤往往较重，部分患者甚至出现软组织缺损，骨不连的发生概率明显增加.

3. 治疗手段：

手术操作不当或术后感染。如骨折端固定不稳定，不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折端间隙增大；骨质疏松，内固定物拔出等.感染可导致骨折端坏死及营养血管闭塞，破坏骨痂形成，骨质吸收或局部死骨形成，导致骨不连。

4. 血液供应：

胫骨中下1/3的骨折，骨折端位于皮下，胫骨血供较差，更容易发生骨折延迟愈合和骨不连。

本例为胫骨中下段骨折不愈合，原因分析：考虑首次创伤胫骨血供破坏严重

问题：1.骨不连治疗措施有哪些？

2.手术中对于骨不连断端有哪些处理？

3.术后手段有哪些可以帮助延迟愈合的骨折病例愈合？