《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》解读 MAFLD防治的中国方案与

《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》解读 MAFLD防治的中国方案与国际视角

作者：上海交通大学医学院附属新华医院 杨蕊旭 范建高

2024年7月28日是第14个世界肝炎日，世界卫生组织的主题是“It's time for action”（行动起来，刻不容缓）。代谢相关脂肪性肝病是全球常见的慢性肝病，影响全球超过四分之一的成年人口。今年5月，《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》在《中华肝脏病杂志》正式发布。为深入阐释新版指南的核心要义，中国医学论坛报社特邀指南通讯作者、上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授对新版指南进行解读，以期为临床医生更有效地识别、诊断和治疗代谢相关脂肪性肝病（MAFLD/MASLD）提供帮助。

1，代谢相关脂肪性肝病概述

代谢相关脂肪性肝病既往称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是遗传易感个体由于营养过剩和胰岛素抵抗及其相关代谢功能障碍引起的慢性进展性肝病，病理上从单纯性肝细胞脂肪变性通过代谢相关脂肪性肝炎（MASH）发生肝纤维化和肝硬化。随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行，代谢相关脂肪性肝病已成为全球最常见的慢性肝脏疾病以及终末期肝病日益重要的原因。

临床上，代谢相关脂肪性肝病与代谢综合征组分和T2DM之间呈现多重因果关联，共同促进慢性肾脏病（CKD）、动脉粥样硬化性心血管病（CVD）、心力衰竭、心房颤动、肝脏失代偿以及肝细胞癌（HCC）和非肝脏恶性肿瘤的发病。此外，酒精性肝病（ALD）、肝豆状核变性、低β脂蛋白血症等其他原因的脂肪性肝病（FLD）患者也可以因并存的肥胖、T2DM和代谢综合征而发生混合性脂肪性肝病，而慢性病毒性肝炎等其他类型肝病也常合并ALD和（或）代谢相关脂肪性肝病。为此，代谢相关脂肪性肝病现已成为严峻的公共卫生问题。

指南的名称是像2023年AASLD 那样沿用非酒精性脂肪性肝病还是改名为代谢相关脂肪性肝病？代谢相关脂肪性肝病的英文术语是MAFLD还是MASLD？新版指南如何描述NAFLD、MAFLD、MASLD等重要名词？纳入代谢综合征或反映代谢功能障碍的代谢心血管危险因素的组分是7项还是5项，肥胖、糖调节受损等组分的定义是否要保留中国特色？代谢相关脂肪性肝病的诊断是在排他性NAFLD诊断标准的基础上加上肯定性工作定义，还是直接采用肯定性诊断标准？就能量过剩与酒精过量并存时的代谢功能障碍和脂肪性肝病的诊断是否参照2023年国际多学会声明？代谢相关脂肪性肝病的临床分型去除MASH还是保留MASH，脂肪性肝病的临床分型该重视炎症还是纤维化？更名后新指南对于脂肪性肝病的治疗原则、药物治疗、代谢手术等方法有无突破性理念更新。

为此，徐小元主任委员带领中华医学会肝病学分会全委会通过多次线上、线下讨论和德尔菲调查，并与主要执笔专家进行闭门交流，最终于2024年5月将指南定稿并正式发表在《中华肝脏病杂志》。新版指南作者除包括庄辉、贾继东、段钟平、魏来、徐小元、南月敏等主任委员级专家外，还包括黄炜燊、施军平、李婕、李小英等消化病学、感染病学、内分泌学领域知名学者。为了避免基层医生认为代谢相关脂肪性肝病完全不同于原先的非酒精性脂肪性肝病，根据庄辉院士的建议，命名为《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。

新版指南内容与特点

根据我国临床诊疗和慢病管理的实际情况，新版指南提出改良的代谢相关脂肪性肝病诊断标准，明确规定代谢相关脂肪性肝病对应的英文术语首选MAFLD，并且MAFLD与MASLD可以通用。新版指南正文1万5千字左右，包括概述、相关术语和发病机制、流行病学、自然史、诊断与评估、治疗、疗效评估和定期随访，以及总结、待解决的问题与展望等8个部分。

本文精选3张深度解析疾病关键环节的图表：“脂肪性肝病的病因诊断流程图”（图1）直观呈现了病因诊断的逻辑路径与关键步骤；“代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断与评估”（图2）全面覆盖了从初步筛查到最终确诊的各个关键环节；“代谢相关脂肪性肝病的多学科治疗”（图3）则通过图示方式，清晰展示了多学科协作在治疗该病中的重要性及具体策略。

同时，还包含了5个详细剖析疾病特征与数据的表格：“脂肪性肝病的临床分型”（表1）对不同类型脂肪性肝病进行了系统分类；“代谢相关脂肪性肝病的临床分型”（表2）进一步细化了MAFLD的临床表型；“代谢相关脂肪性肝病的主要危险因素”（表3）列出了影响疾病发生的主要危险因素；“代谢综合征组分的工作定义”（表4）为理解和评估代谢综合征提供了明确的标准。

这些图片与表格共同构成了新版指南的重要内容，为代谢相关脂肪性肝病的诊疗与管理提供了实用参考。

代谢相关脂肪性肝病是我国最常见的慢性进展期肝病，肝脏和非肝脏疾病负担严重，亟须作为重要公共卫生问题纳入我国慢病的综合管理体系。代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断、评估、治疗和随访需要临床营养科、运动康复科、内分泌科、心血管科等相关学科与肝脏专科医生紧密协作，并充分发挥基层医生和全科医生的作用。改变不良生活方式和坚持能量赤字的饮食及运动治疗有助于防治肥胖并改善代谢-心血管-肾脏及肝脏健康，并可能降低肥胖-代谢相关肿瘤风险。二甲双胍、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、他汀、血管紧张素2转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）等治疗代谢心血管危险因素的药物有助于代谢相关脂肪性肝病患者CVD的防治，甚至可能降低肝硬化和HCC风险。当前需要对包含完整临床表型和生物标本的脂肪肝患者随访队列，通过多组学技术等无创评估MASH和纤维化分期，创建并验证代谢相关脂肪性肝病临床分型及其肝脏和肝外不良结局的预警技术；在全国范围内开展大样本长时间的真实世界的观察性研究，以及大样本多中心数字治疗和药物随机对照干预代谢相关脂肪性肝病的临床试验，并建立资源共享的脂肪肝动态队列研究的大数据平台，充分发挥人工智能和机器学习的作用，建立并完善适宜的诊断和治疗技术，制定基于脂肪肝临床分型分期的精准诊疗和分层管理的中国方案，以改善广大患者的预后，争取用高级别循证证据解决当前NAFLD更名为MASLD还是MAFLD的学术争议。此外，面对我国代谢相关脂肪性肝病起病的低龄化趋势以及慢性HBV感染患者脂肪肝患病率的不断增高，我们还需要加强儿童青少年脂肪肝以及慢性乙型肝炎（CHB）合并脂肪肝的临床研究。

此外，2024年6月，欧洲肝脏研究学会、欧洲肥胖症研究学会、欧洲糖尿病研究学会在线更新2016年版《非酒精性脂肪性肝病临床实践指南》。新版《代谢相关脂肪性肝病临床实践指南》的内容涉及MASLD的定义、预防、筛查、诊断和治疗的最新信息，包括基于证据等级以及推荐和共识强度的72条推荐意见、基于证据等级和共识强度的33条科学声明以及有关MASLD三大研究领域的16个科学问题。与欧洲的新版指南相比，我国新版指南融合了MAFLD和MASLD的优点且去除了两者的不足之处，更加简明和实用，对于指导我国代谢相关脂肪性肝病的诊疗和防治更有权威性。遗憾的是，欧洲和我国新版指南都没有涉及儿童青少年脂肪性肝病的诊断与治疗，两个指南的推荐意见都仅适用于18岁以上成人。

注：本文图片和表格引自《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。

综合周刊2024年7月25日A版 (3).pdf

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