感染性休克复苏: SSC指南与病理生理

感染性休克复苏: SSC指南与病理生理

作者：中国医学论坛报

2022年7月7—9日，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会主办、复旦大学附属中山医院承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）第八届学术大会采取线上形式召开。在7月9日的大会报告环节，东南大学附属中大医院邱海波教授以“感染性休克复苏： SSC指南与病理生理”为题进行了精彩汇报！

邱海波教授介绍，拯救脓毒症运动（SSC）是由欧洲危重病医学会（ESICM）和美国重症医学会（SCCM）于2002年共同发起的一项活动，首版SSC 指南于2004年发布，2008年、2012年、2016年和2021年分别进行了修订。《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》修订后的指南更为系统、详尽，不仅包括脓毒症的早期识别、初始复苏、抗菌药物使用、感染源控制及脏器功能支持，还涉及持续质量改进、长期结局和治疗目标选择的内容，并对既往指南中某些意见做出更为具体的描述。本文主要对初始液体复苏部分进行解读。

标题-1：初始液体复苏的标准是什么？

推荐意见 对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者，建议在复苏的前3 h内至少静脉输注30 ml/kg的晶体液。

对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者，为什么要给予30 ml/kg的晶体液进行液体复苏？既往发表的早期液体复苏研究显示，平均的早期液体复苏量是2000~2500 ml。但是以30 ml/kg的标准进行快速液体复苏，真的适合所有患者吗？

患者的感染性休克程度与液体丢失的严重程度存在个体化差异。一项发表于《新英格兰医学杂志》的研究显示，标准治疗或者是早期目标指导性治疗（EGDT）0~6 h内的补液量是3000~5000 ml；另一项发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的研究显示，对于脓毒症伴低血压的成人6 h内的补液量为2000~3500 ml。

感染性休克患者应激容量有的减少，有的明显减少（如图1A所示）。邱海波教授举例进行了说明，在社区发生肺炎或者腹腔感染而导致的感染性休克，液体丢失可能比较明显；如果患者在医院内发生了肺部感染导致感染性休克，液体丢失量可能没有那么多。因此，同一种疾病导致的感染性休克，患者有效循环血量的丢失量不同，统一使用30 ml/kg的液体复苏标准并不十分合适。

不同原发性疾病导致的感染性休克，患者的液体复苏量不同。一项2017年发表于JAMA的研究显示，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染并伴有结核病的感染性休克患者的液体复苏量越大，患者病死率越高。这项研究提示我们，对于HIV感染并伴有结核病的患者进行快速、大量的液体复苏可能会导致灾难性的后果。

对于需要进行液体复苏的患者，正确评价患者的容量反应性至关重要。当患者处于心功能曲线的上升段时，输液可以明显增加心输出量，增加氧输送，改善组织灌注；当处于心功能曲线平台段时，输液不能增加心输出量，不能改善组织灌注，反而增加左心舒张末期压力，加重肺水肿。相关研究显示，重症患者仅有约50%的患者有容量反应性。如果患者没有容量反应性，那么液体复苏就会导致组织水肿，增加血管和组织之间的距离，加重病情。邱海波教授表示，容量反应性是液体复苏的基础。

静脉血管张力也会影响患者液体复苏量。临床中，重症患者需要进行插管，插管前患者血压较高、心率较快，插管后给予镇静镇痛，患者的血压和心率都会下降，这就是受到了静脉血管张力的影响。换句话说（图1B），交感神经兴奋时，血管收缩，非应激容量较少，这时患者的应激容量较多，而给予镇静后，患者非应激容量增多，应激容量减少。那么，患者镇静之前，可能不需要很大的液体复苏量，但镇静后也许就需要更多的液体复苏量。因此，静脉血管张力也是液体复苏量的重要影响因素。

邱海波教授指出，患者的液体复苏量受到多种因素影响，我们需要对患者进行多方面且充分的评价，才能给予合适的液体复苏量。如果在没有充分评价的情况下，直接按照30 ml/kg的标准进行快速液体复苏非常危险。

标题-2：血管活性药物的使用

什么时候使用血管活性药物最合适？2014年的一项在感染性休克患者进行积极液体复苏的同时使用血管活性药物的研究显示，去甲肾上腺素使用得越早，患者的病死率越低；超过6个小时后再用去甲肾上腺素的患者病死率明显增加。另外一项研究显示，与常规（快速液体复苏1 h后）给予去甲肾上腺素组相比，早期（快速液体复苏的第1 h内）给予去甲肾上腺素组的患者8 h液体复苏量更少，病死率更低。

液体复苏和血管活性药物之间是什么关系呢？相关研究显示，没有进行液体复苏，却给了大剂量血管活性药物时患者病死率最高；在积极补液的同时给予了小剂量的血管活性药物，患者病死率最低。因此，在积极液体复苏的前提下，血管活性药物的使用时间越早越好。

血管活性药物的剂量如何使用？低血容量休克中，血管阻力增加；而感染性休克，血管阻力明显降低。这意味着感染性休克时，想要升高同样的血压，补液量可能增加到正常血管阻力时的3~4倍。所以，感染性休克时使用血管活性药物让其恢复到正常的血管张力，补液量就会减少；但是血管活性药物用量过多，血管阻力过高，难以维持器官灌注，加重器官缺血。

关于血管活性药物的剂量调整，邱海波教授介绍了以下3种方法。

苯肾上腺素试验 去甲肾上腺素主要作用是提高血管张力，可以使用苯肾上腺素试验判断去甲肾上腺素的用量是否使患者血管张力达到正常。

动态血管阻力 血流动力学监测指标中的脉压变异度（PPV）代表的是压力变化，每搏量变异度（SVV）代表的是容量变化，动态血管阻力（用PPV/SVV表示）的临界值是0.73，如果PPV/SVV超过0.73，说明血管张力基本正常，这时应以液体复苏为主，血管活性药物剂量不能增加；反之，PPV/SVV小于0.73，说明血管张力低，这时候应该用血管活性药物或者增加血管活性药物剂量。

血压测量 无论是使用有创方法还是使用无创方法测量血压，都会测得收缩压和舒张压。动脉的舒张压实际上反映的是血管张力，如果患者的舒张压明显降低，那表示血管张力不够，需要加用血管活性药物或者增加血管活性药物剂量。

标题-3：初始复3目标

推荐意见 对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg，而不是更高的MAP目标。

MAP是65 mmHg是如何确定的？一项随机对照试验显示，以平均动脉压为65 mmHg作为复苏目标，可以降低病死率；多项相关研究显示，平均动脉压为65 mmHg及以上可改善微循环；但是，东南大学附属中大医院发表的一项研究显示，既往有高血压病史的患者应当关注平素的血压水平进行改善，而不是直接使用MAP为65 mmHg作为标准。邱海波教授提示，对于既往有高血压病史、腹压高、高龄患者及创伤患者，MAP为65 mmHg可能偏低；对于年轻人，尤其是女性，平均动脉压65 mmHg可能偏高，因此，血压复苏的目标要个体化。

除了血压，复苏目标还有哪些？邱海波教授介绍了以下4项指标：① 中心静脉血氧饱和度（SCVO2）≥70%，但是用SCVO2指导初始复苏只适合来医院时进行了SCVO2检查的患者； ② 乳酸一般是无氧代谢的产物，它的变化比较延迟，因此，现阶段使用乳酸的变化值来指导复苏会更有临床意义；③ 尿量≥0.5 ml/（kg·h）是常用指标，肾脏血管阻力对尿量的影响特别大，尿量如果不高于0.5 ml/（kg·h）时，需要注意是灌注还是血管阻力的影响；④ 毛细血管再充盈的时间会比乳酸更早、更准确地反映组织灌注。

最后，邱海波教授总结道，《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）》确定了大的方向和原则，更多的治疗目标仍然根据临床的具体情况进行具体分析。

（《中国医学论坛报》 元璐 整理，东南大学附属中大医院 邱海波 教授审阅）

综合周刊2022年07月28日A5版.pdf