肾脏替代治疗何时启动？被动等待还是主动出击？

急性肾损伤（AKI）是重症患者面临的一项严峻挑战，会显著增加患者的住院时间和死亡率，导致一系列危重并发症等。在AKI的治疗中，肾脏替代治疗（RRT）扮演着至关重要的角色^[1]。然而，关于何时启动RRT，临床一直存在争议，早一点还是晚一点？过早有什么危害？我们要一直等下去吗？太晚会有什么危害？带着这些问题，本文将带您深入了解最新的研究成果，探讨在AKI面前， RRT治疗决策如何制定。

AKI治疗新视角：延迟RRT的安全性探讨

早期RRT可能降低短期死亡率并缩短住院时间，但同时也可能增加低磷血症和导管相关感染的并发症风险。最新研究表明，部分患者在等待过程中肾功能自发恢复，延迟RRT启动或采用等待观察策略可能更安全，可减少不必要的RRT应用和相关并发症。在AKI治疗中，延迟启动可以减少不需要RRT的患者比例，如STARRT-AKI、IDEAL-ICU和AKIKI研究所示，平均延迟时间分别为25小时、48小时和57小时，最终不需要RRT的患者比例分别为38.2%、38%和49%^{[2, 3]}。因此，在决定RRT启动时机时，需基于对患者AKI严重程度、整体临床状况及潜在风险的综合评估。临床医生应权衡早期RRT的潜在益处与延迟启动的观察窗口，以实现个体化治疗，优化患者预后。

重症患者若出现难以用药物或其他治疗手段控制的AKI并发症，例如高钾血症、代谢性酸中毒或液体超载，应立即启动RRT（图1）。尽管如此，临床医生在面对无紧急适应症的严重AKI患者时，往往面临何时开始RRT的抉择难题。

图1 伴有AKI危重患者的RRT启动绝对/相对适应证及禁忌症

平衡RRT启动时机：我们是否要一直被动等待？

如前所述，ELAIN^[2]、AKIKI^[3]、IDEAL-ICU^[4]这几项里程碑研究的总体结果显示，早期启动RRT对降低AKI患者死亡风险可能并无获益，提示对于不伴有潜在严重并发症的重症AKI患者，或只需进行积极治疗和观察监测，而无必要启动RRT。适当的延迟RRT的启动可能是安全的，甚至可能带来更好的治疗效果但这是否意味看临床在判断AKI何时启动RRT治疗时，我们一直被动等待?AKIKI-2试验比较了严重AKI的重症患者启动RRT的两种策略，与延迟策略相比，分配到更延迟策略组与死亡风险增加有关(调整后的危险比[HR]1.65:95%C1.09-2.50)，提示过度延迟并不能带来临床益处。

因此，在未出现难以用保守治疗控制的AKI并发症前，采取审慎的"观察等待"策略以决定是否启动RRT是合理的。如果患者存在容易通过RRT控制的AKI相关并发症，启动RRT决策则不失为明智之举。此外，全面实施肾脏保护措施，包括避免肾毒性药物、密切监测肾功能、控制血糖水平和避免使用造影剂，对于保护肾脏功能至关重要。等待与观察是在确保患者安全的前提下，通过积极治疗和监测，以找到最合适的RRT启动时机^[4](图2)

图2.中-重度AKI危重患者开始RRT治疗流程

生物标志物与RRT启动

生物标志物在AKI的诊断和治疗决策中具有潜力(图3)。血清肌酐和尿量作为AKI的诊断指标，并不总能准确反映肾脏损伤程度，因此在指导治疗和预测结果方面存在局限。一些生物标志物，如NGAL、胱抑素C、IL-18、TIMP-2和IGFBP-7，显示出在预测AKI进程和RRT需求方面的潜力[71ADQI组织建议，生物标志物数据可以辅助筛选需要RRT的患者，并确定启动RRT的最佳时机。CCL-14作为一种新的生物标志物，显示出在预测持续严重AKI和RRT需求方面的优势，其预测能力高于其他相关生物标志物。CCL-14浓度的升高还与90天内RRT启动或死亡的风险增加有关^[8]。然而生物标志物研究仍面临包括缺乏最佳截止值、最佳测量时间点和潜在的混杂因素等挑战。

图3 AKI生物标志物

机器学习与人工智能预测RRT启动

数字化和人工智能(AI)技术在ICU的应用正变得日益重要，特别是在AKI的预测和管理方面。AI在AKI领域的应用主要集中在预测模型的开发，这些模型通过分析大量的临床数据来预测AKI的发生，在某些情况下将AKI患者分为不同的表型，以识别具有不同风险的患者群体。尽管存在差异，大多数模型的受试者工作特征曲线下面积 值(AUROC)处于中等到较高水平，显示其模型一定的预测能力。

AI系统通过分析临床数据辅助医生识别可能需要RRT的患者，虽然AI的优化和训练有助于提高预测准确性，但其在临床实践中的成功应用仍需要医生的综合决策。同时，AI技术在医疗领域的应用必须经过严格的验证和监管，确保其安全性和有效性。这有助于优化治疗计划，提高患者的生存率和生活质量，同时合理分配医疗资源，减少不必要的医疗干扰^[10](图4)。

精准启动RRT：肾脏需求与能力动态匹配

动态肾功能评估，尤其是肾脏需求-能力匹配的评估，对于决走RRT的开始时机至关重要。肾功能的恢复或恶化是一个动态过程。临床医生应该观察并动态评估其变化，如果治疗后肾功能持续恶化，很可能在出现任何紧急指征时就应该启动RRT。在AKI治疗中，何时启动RRT取决于肾脏需求与能力的动态匹配。如果肾功能持续恶化，即使未达到严重AKI标准，也可能需要RRT。实时监测技术有助于及时评估肾功能变化，指导RRT的适时启动^[9]。ADQI建议，根据肾脏需求与能力的差异，而非仅仅AKI的严重程度，来个性化决定RRT的启动时机^[11](图5)。这种方法有助于更精准地为患者提供治疗，但目前仍需更多临床数据分析来支持。

图5 肾脏能力与需求图

结论

在AKI治疗中，早期启动RRT并非总是带来生存益处，有时可能引起不良结果，包括延迟肾功能恢复和增加死亡风险。在无生命威胁的并发症情况下，延迟RRT是可行的。重要的是，RRT启动治疗并非只是单纯等待，临床医生不能拘泥于现有研究的延迟等待建议，而是要积极的动态评估结合生物标志物新技术来精准判断RRT启动时机。这种策略避免了不必要的早期干预，允许适当的观望等待，同时确保在必要时及时进行治疗。这种结合积极监测和个体化评估的方法，有助于为患者提供最合适的治疗方案。

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