病例咳嗽痰中带血、胸闷气短明显，CT诊断肺粘液腺癌

作者：西安高尚医学影像诊断中心放射科段飞

病史摘要

女，63岁，咳嗽、咳痰，带有血丝，近期胸闷、气短明显。

CT增强+MPR图像

影像诊断

图像所见：

双肺可见多发结节、磨玻璃结节、不规则肿块影，边界尚清楚，较大者位于右肺上叶前段，大小约5.3×5.4cm，周缘呈分叶状改变，大部分病变位于胸膜下；双肺下叶可见片状混杂密度影，内部可见软组织影及液体影，局部呈蜂窝状改变；增强扫描以上病变呈轻-中度不均匀强化。纵隔居中，纵隔内未见明显增大淋巴结。

肝右叶（S5段）可见类圆形低密度影，边界清楚，直径约1.3cm。

诊断意见：

1、双肺多发结节、磨玻璃结节及不规则肿块，大部分病变位于胸膜下；双肺下叶混杂密度病变；增强扫描以上病变呈轻-中度不均匀强化；考虑恶性病变，粘液性腺癌伴肺内多发播散灶，请结合临床及相关检查。

2、肝右叶（S5段）低密度病变，建议必要时进一步检查并随诊观察。

论述

01概述1、根据2021版WHO肺部肿瘤分类，粘液腺癌分型如下：前驱腺体病变-原位腺癌（AIS）-粘液型腺癌-微浸润腺癌（MIA）-粘液型腺癌-浸润性粘液腺癌（IMA）2、肺粘液腺癌临床少见，占肺腺癌2%-5%；影像学可表现为结节/肿块型（75%）及肺炎型（25%）。3、肺炎型粘液腺癌在CT上以实变、磨玻璃改变为主，形态呈片状、段性、大叶性，可出现充气支气管征，常误诊为肺部炎症。

​02临床特点1、可发生于任何年龄段，以中老年多见，男女发病率无明显差异，与吸烟史无关。2、主要症状为反复出现咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，可有发热；症状与肺炎类似，但抗炎治疗无效。3、实验室检查，白细胞计数和C反应蛋白水平可有升高，但不如肺炎明显。

​03分期（第八期）T分期：类似肺炎的实变区，包含磨玻璃、实性成分或两者都有的区域。分散的磨玻璃结节不归类于肺炎型肺癌。支气管闭塞导致的阻塞性肺炎或肺不张的其他类型肺癌不能归于肺炎型肺癌。如果受累范围局限在单个肺叶，且难以测量大小时，归为T3期。如果累及同侧肺内不同叶，则为T4期；如果累及对侧肺叶为M1a。N与M分期适用于所有肺受累区域。

​04来源、病理特点粘液腺癌可能来源于具有分泌功能的杯状细胞、柱状细胞。从WHO腺癌分类中可以看到，原位癌到浸润性腺癌，都有可能伴粘液分泌，而只有在浸润性腺癌中才有粘液腺癌这个名称。粘液腺癌也可以像普遍腺癌一样呈现贴壁、腺泡、乳头、微乳头样生长。粘液腺癌一般分化较好。癌细胞内富含粘液，肺泡内亦充满粘液，缺少促进结缔组织增生的纤维化区。因此，从大体上看瘤体组织呈半透明、胶冻样，非常柔软、易碎。肿瘤细胞可随粘液在气腔内播散，导致影像学上多发的肺炎式表现。粘液腺癌发生与KRAS（G-A）点突变有关，因此KRAS突变率非常高（70-90%），相反EGFR基因突变概率非常低（＜3%）。另外实体型为主伴粘液分泌的浸润性腺癌，ALK融合概率较高（35%）。

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​05影像表现

​1、多以下叶及背侧为主（重力分布特点），易沿气道转移而导致肺内播散。

​2、境界不清的实变或磨玻璃影，病灶内支气管不规则狭窄、僵直、扭曲，容易出现假空洞征或空泡征。

​3、病变后期常为多种形式病灶混合，包括实变、磨玻璃、多发结节及囊腔。

​4、由于肿瘤内粘液成分高，CT上表现为低于肌肉的密度影，增强扫描轻度强化。

​结节型：

1、密度常低于肌肉，常位于胸膜下；

​2、边界清晰或不清的GGO：提示粘液外渗，少数为纯GGO。

​3、缺乏中心纤维化区，毛刺、胸膜凹陷征少，极少胸膜侵犯。

​4、淋巴结转移少见。

​5、增强扫描无强化或轻度强化。

​6、典型征象：空泡征、晕征、树上蘑菇征、GGO样卫星灶。

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​肺炎型：

1、唯一在影像学上表现为非支气管阻塞性的实变肺癌，其影像学表现与肺部感染性病变相似，常被误诊。

​2、外周带分布，肺叶膨隆。

​3、枯枝征：见于病变后期，表现为叶段性实变，内见走行僵直、分支少的支气管影。

​4、血管漂浮征：与肿瘤破坏力弱、对血管破坏较少相关。

​5、白肺征：MRIT2WI上粘液成分表现为明显高信号，此征象对肺粘液腺癌的诊断有高度特异度及灵敏度。

​6、病变实性成分弥散受限，DWI呈明显高信号，ADC明显减低。

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​06鉴别诊断

​1、机化性肺炎：临床表现多有发热、咳嗽、咳痰等症状；糖皮质激素治疗有效；病变周围可见长毛刺；周围可见渗出，内部可见坏死，充气支气管征；增强扫描明显强化。

​2、结核球：多位于上叶及下叶背段；密度不均，边缘不规则；病变内可见点状钙化；周围可见卫星灶；典型表现病灶T2WI内部稍低信号；增强扫描环形强化。

​3、隐球菌：多发结节及肿块影，可融合呈葫芦状；近胸膜下分布；可见不规则空洞及空泡影形成；部分病变周围亦可见晕征。

小结

以下情况需警惕肺炎型粘液腺癌：

​临床：中老年，无发热，抗感染治疗无效。

​基本CT征象：下叶、后部小片状或大片状实变，可多发。

​重要征象：支气管枯树枝征（支气管走行僵硬、狭窄、粗细不均、管壁破坏等）；低强化，血管造影征；肺叶、叶间裂膨隆。

治疗与预后

与其它肺癌一样，以手术治疗为主。但因为CT上类似肺炎表现，一般发现后先进行抗感染治疗，如果病灶没有吸收，一定要想到肺癌可能，通过手术或穿刺尽早明确诊断。

1、单发磨玻璃病变、结节型病变，高度怀疑肺癌的，一般直接手术切除。

2、多发磨玻璃病变，明显渗出，大片肺实变者，若病变局限在一个肺叶可手术切除，若病变弥漫多个肺叶，可CT引导下穿刺明确诊断后行化疗、靶向或免疫治疗。