病例22岁的我已经无家可归了。

病例信息

一般信息：姓名：吴xx,性别：女，年龄：22，婚姻：未婚，工作：药店职员，学历：大专。

主诉：情绪不佳4年，过量服药2天。

现病史：4年前因学业压力及家庭矛盾出现情绪低落，整天高兴不起来，不愿与人交流，不愿活动，经常一个人独处，上课时注意力不能集中，跟不上老师上课时的进度，自觉浑身发抖、莫名紧张害怕，感觉活着没意思，多次拿眉刀割伤手腕来缓解情绪，夜休差，梦多且入睡困难，进食差，约1周体重下降20斤，就诊于当地医院，诊断为“焦虑状态”，给予舍曲林100mg qd，心神宁等药物治疗，规律服药半年自觉服药后睡眠稍有好转，但仍因为在家压力大而情绪不好，经常有自杀、自伤的想法，未能继续坚持高考而读大专，后外出打工后情绪稍好转，无自伤、自杀等想法，此后3年正常上学未于门诊复诊及服药。1年前（2023.3）与家人发生争吵后再次出现情绪低落，高兴不起来，情绪容易激动，莫名哭泣，频繁出现自伤自杀等想法（多次拿眉刀割伤手臂），尚且能正常上班，就诊于我科门诊。诊断为“抑郁焦虑状态”，先后给予劳拉西泮、氯硝西泮、舍曲林、氟西汀、丙戊酸钠、喹硫平、文拉法辛、拉莫三嗪等药物治疗，自觉服药后均未见明显好转。3月前门诊调药为：氟西汀20mg 每日一次、氯硝西泮2mg 每晚一次、喹硫平0.2g 每晚一次等药物治疗,规律服用3个月效果不明显。2天前因与老板发生吵架后情绪不佳，过量服用喹硫平60片，氯硝西泮2片，氟西汀2盒，男朋友带其于我院急诊洗胃治疗，观察无特殊不适后出院。为进一步检查，再次就诊于我科门诊，门诊以“抑郁发作”收住入院，患病以来精神可，夜休差，睡眠浅，进食可，体重无明显变化，自伤自杀等想法严重。

既往史：无特殊。

个人史：适龄上学，成绩一般，与同学相处关系一般，性格内向。父母非近亲结婚，适龄结婚，育有3女，体健，其中第3个被送人，其母亲在其小时候经常打骂、责罚自己，经常对自己说：如果被送掉的是你就好了，她肯定要比你优秀，其母亲打骂自己的时候父亲冷眼看着。无烟酒嗜好。

家族史：其小姨疑似“抑郁症”病史。

查体：心肺腹部查体未见明显异常。右前臂可见数条陈旧伤痕。

专科情况：患者意识清，时间、地点、人物定向力完整、正确。在朋友陪同下步入病房， 衣着整洁，面貌相称。主动和被动接触可，精神检查基本合作。感知觉方面未查及感觉，知觉及感知觉综合障碍。问答切题，语速、语量、语调尚可。未查及思维内容及思维形式障碍，现实检验能力。情感反应适切。可查及深刻抑郁体验，自觉情绪低落，高兴不起来，感觉活着没有意思，经常有自伤自杀等想法，不愿与人交流，不愿活动，睡眠差，多次拿眉刀割伤手臂，过量服药。未查及焦虑症状。注意力不能集中，记忆力下降，计算力尚可。理解判断力未查及明显异常，意志减退，对今后无打算，社会功能部分受损，无法工作。精神运动方面未查及明显异常，自知力存在，能认识到目前的情况是异常的，渴望求治，配合治疗。

入院后检查：心电图、胸部CT、头颅CT未见明显异常。血常规、肝功、肾功、电解质、甲功、凝血六项、传染病八项等未见明显异常。氟西汀血药浓度：851.ml ng/ml（升高），喹硫平血药浓度：2ng/ml。

处理分析

拟诊讨论：诊断：1.不伴有精神病性症状的重度抑郁发作；2.药物过量。诊断依据：1.病程标准：患者青年女性，发作性病程。2.症状标准：可查及抑郁体验，自觉情绪低落、高兴不起来，不愿与人交流，不愿活动，对任何事情都提不起兴趣，感觉活着没意思，经常有自伤、自杀等想法，睡眠差。3.严重程度标准：影响到正常生活，社会功能受损。4.排除标准：排除其余器质性精神障碍，暂考虑目前诊断。鉴别诊断：1.双相情感障碍：双相情感障碍抑郁相可有情绪低落、悲观厌世等抑郁症状群，故需与双相情感障碍相鉴别：通过仔细询问病史及精神检查，未查及躁狂及轻躁狂表现，故暂不考虑双相情感障碍的诊断。2.精神分裂症：以阴性症状表现为主的精神分裂症，可出现兴趣减退、意志活动减退、社交退缩等表现，故需与此病鉴别：精神分裂症病程通常为持续性，患者情感反应不协调，抑郁症病程呈发作性，中间有缓解期，患者情感反应协调，故可与精神分裂症相鉴别。

治疗方案：患者入院前2天过量服药，其中氟西汀半衰期为2周，考虑患者有过量服药史，入院后暂时未给予药物治疗，给予补液促排及心理治疗、经颅磁刺激、电子生物反馈等物理治疗，嘱家属严密陪护，防自伤、自杀等意外，注意药物的不良反应。入院后第4天患者自诉无特殊不适，夜休差，给予舍曲林50mg qd改善抑郁情绪，右佐匹克隆3mg qn改善睡眠，继续补液、心理治疗等对症治疗。用药4天后无特殊不适，患者自觉仍提不起兴趣，感觉高兴不起来，无自伤、自杀等想法，将舍曲林加量至100mg qd 改善抑郁情绪，其余治疗继续同前。目前患者已入院11天，情绪平稳，无自伤、自杀等想法，能参与集体活动，与人交流尚可，睡眠好转，有感兴趣的事，服药后无特殊不适。

总结与讨论

这个患者来住院的时候是男朋友陪着来的，在询问病史的过程中问到家人的时候，患者表现为很烦躁，不想说，说自己在家里是可有可无的存在，自己的父母并不在意自己是怎么样的。自己出现不好的时候大概是高二，期间也有多次对家人说过自己需要去医院就诊，家人认为自己是无病呻吟，在自己从小到大的经历中家人过分的打压责骂自己，以至于自己不会跟人相处、也不会调整自己的情绪。问题：患者既往有服用过文拉法辛、拉莫三嗪、丙戊酸钠、喹硫平等药物，效果均不理想，患者目前也有这个疑问，出院后就目前的药物效果差还能换用什么药？患者认为自己最大的不好是与家人的关系，不可能做到不来往，但一接触就会出现不好，想知道还有什么方法能解决这个问题。