临床思辨：自动化腹膜透析(APD)，只是解放了患者的双手吗？

自动化腹膜透析(APD)是肾脏替代治疗的新方法，其以机器代替人工操作进行自动化腹透，大幅降低了患者的工作量、加上透析效能高、能实施远程智能化监测和管理(RPM)，受到医护人员和患者的日益关注。

目前，对于APD的应用，有几个问题需要进行思考：

• APD的透析优势，仅仅是机器自动化带来的操作便携性吗？
• 除外操作优势，如果聚焦于透析效能本身，怎么通过APD达成更完善的透析目标？
• 具体来说，APD的透析处方如何制定、调整？对临床有何助益？

本文将就这些问题展开讨论，以期给临床透析治疗提供参考。

一、APD的透析优势仅是机器自动化带来的吗？更深度的透析目标是什么？

APD以机器代替人手进行自动化腹透。在具体实施中，患者只需将袋装透析液连接至透析机，再将透析机连接至透析导管，透析机会根据医生提前设置好的透析疗程进行精准的透析液替换，自动完成透析操作，整个过程简便易行^[1]。与人工透析相比，患者的工作量大大减少。此外，APD可以在夜间患者睡眠期间进行，不影响患者白天的活动，从而提高了患者的社会融合度和生活质量。

除了操作方面的优势，APD在治疗上是否具有优势呢？APD能够达到透析目标吗？

「目标导向透析」是以多种评估为指导的综合管理目标^[2]

临床上透析的充分性一般以小分子溶质清除率和超滤量为量度标准。但是仅仅这 2 项就足够吗？毒素清除越多越好吗？要不要兼顾患者的其他状况，如整体的临床状况、生活质量、心理健康等等?

与健康人群相比，透析病人的生活发生了巨大的变化。传统腹透要耗费不少时间精力进行换液、透析通道护理等等。费时费力的医疗加上身体活动的限制，大多患者不得不中断其学习或职业生涯，进而导致患者经济状况恶化，迫使患者放弃运动、爱好、社交和个人发展之类的活动。透析患者的照护者通常也面临着同样的问题^[3-5]。

生活工作社交的受限，加上身体症状（如疼痛、睡眠障碍、皮肤瘙痒及其它并发症等）对患者心理健康产生严重负面影响。研究发现，情绪障碍、焦虑症、抑郁症等心理疾病在透析群体中的发病率相当高。约39.0%的透析患者都有抑郁症状^[3-5]。而在制定透析方案时，患者的心理、精神状态往往容易被忽视。

国际腹透指南建议，在临床制定透析处方时应全面考虑患者的整体需求，特别是容易被忽视的心理和社会需求。透析治疗原则由「充分透析」转变为「目标导向透析」。指南建议患者与护理团队进行共同决策（SDM），以制定符合实际情况的护理目标，使患者能够实现自己的生活目标，并让临床医生提供个性化、高质量的透析治疗。在评估透析质量时，需要考虑多种指标和目标，包括症状、个人经历和目标、残余肾功能、容量状态、生化指标、营养状况、心血管功能、小溶质清除率以及幸福感和满意度等^[2]（如下图所示）。

图 1：「目标导向透析」是以多种评估为指导的综合管理^[2]

确定了透析目标后，如何制定APD处方以达到透析目标?从而实现短期治疗(清除毒素和水分)和长期治疗(整体身心健康的提升)的目的呢？

二、怎么通过APD达成上述透析目标？透析处方如何拟定？

2.1 APD透析模式有哪些？各有什么特点？

APD透析模式主要有以下四种^[1]，主要以夜间治疗为主^[6]。下表总结了各种模式的处方特点和适用人群：

表 1 APD 不同透析模式对比

根据患者病情选定好处方模式后，怎么去制定具体的透析策略呢？接下来重点分析。

2.2 APD的透析处方如何制定、调整？

1. 遵循递增式处方策略制定透析处方^[7]

APD治疗主要采取递增式处方策略。递增式透析策略是指：患者开始透析时通常存在的残余肾功能，在最初阶段处方较小剂量的腹透处方，同时仍能达到个体化的清除率目标^[7]。

递增式透析是一种策略，而不是一种特定的治疗方案，采用这种策略需注意：

(1) 认识到残余肾功能的价值，最初处方的腹透剂量低于标准的 「全剂量」腹透剂量；

(2) 腹膜清除率最初低于个体化清除率目标，但腹膜清除率和肾清除率的组合达到或超过了目标清除率；

(3) 在肾清除率下降和/或出现症状时增加腹透剂量^[7]。

ISPD 2020指南推荐：PD开始时残肾功能存在的患者，可起始低剂量的透析处方，随着残肾功能下降或其他临床表现提示，可以逐渐增加透析剂量（递增式透析）。这可以让患者有更多的时间参与生活，减少治疗负担，提高生活质量^[7]。

• 递增式透析的好处^[7,8]

患者在开始透析时，采用低剂量处方可以减轻患者的透析负担，减少腹透初始阶段的焦虑和压力，有助于患者建立信心，提高参与社会生活的机会，并改善精神状态。低剂量处方还可以减少葡萄糖腹透液的使用量，从而减轻对腹膜的糖负荷。每天透析次数的减少有助于降低腹膜炎的风险。此外，低剂量处方还可以减少腹腔压力，降低透析过程中机械压力引起的腹痛和背痛的可能性。递增式透析也可以保护残存肾功能。

APD透析处方非常灵活，易于调整，那么针对不同透析需求，如何调整处方？

2. 根据不同透析需求调整APD透析处方

对于未达到透析充分性目标的患者，可结合患者实际，参考下表进行处方调整以实现最佳的溶质清除和液体平衡：

表2 APD透析处方调整策略

三、合理处方的APD治疗对临床有何助益？

处方灵活易调整、透析效能高

APD处方易于个性化调整，如可选择不同治疗模式，灵活选择治疗时间、交换次数和交换剂量，以实现充分透析。还可通过调整糖浓度、留腹时间、交换次数、使用艾考糊精等增加超滤量；通过白天湿腹、增加留腹量、留腹时间等增加小分子溶质清除^[1]。

合理的透析处方满足不同的治疗需求。当常规的CAPD难以获得充分超滤和溶质清除时，可以选择APD治疗。特别是高腹膜转运患者容易出现超滤问题，因此，在临床上对于高腹膜转运患者优先使用APD^[1]。

减少并发症改善临床结局

近年来有研究报告指出，和CAPD相比，APD能降低如下风险:

PD患者死亡率：一项来自中国的队列研究纳入 2005年1月1日至2015年8月13日期间100,351PD患者，评估APD和CAPD之间的相对死亡风险。该研究结果显示，与CAPD相比，APD治疗的患者死亡风险较低（死亡风险比为 0.79，95%置信区间CI:0.64 - 0.97）^[9]

技术失败风险：一项来自台湾的回顾性队列研究纳入 2007 年至 2018年间459 名CAPD患者和266名APD患者，评估APD和CAPD之间的相对死亡风险。研究结果显示和CAPD相比，APD患者的技术失败风险减低（9.70 vs 17.52/100人年，风险比为0.65，95%置信区间CI:0.51-0.83,p=0.001）^[10]

腹膜内压力相关并发症风险：每个周期对填充量和超滤量进行精细个性化，可以减少腹部过度填充。在仰卧位下腹膜内压力较低，因此减少腹压带来的疝渗漏问题、利于腹膜休息和功能恢复^[4]

腹膜炎风险：APD所需的换液次数较少，减少了接触污染，降低腹膜炎风险^[11]。2021年的PDOPPS观察性前瞻性队列研究纳入2007年至 2018年间，分别来自澳大利亚，新西兰，加拿大，日本，泰国，英国和美国的1,631例PD腹膜炎患者，研究比较了APD治疗和CAPD治疗的腹膜炎治愈比，结果发现使用APD与更高的腹膜炎治愈率相关（治愈比率为1.36, 95%置信区间 CI:1.02-1.82）^[12]

提升社会回归、心理健康、生活质量

健康相关生活质量（HRQOL）是评价透析患者生活质量和心理健康的重要量表。我国一项回顾性研究纳入2019年至2020年间128名PD患者，其中64名患者从CAPD转为APD治疗，另64名患者继续采用 CAPD，发现透析方式从CAPD转换为APD的患者量表HRQOL评分升高，尤其是1年后（2020 年数据）改善显著^[13]。

表 3 CAPD 转为 APD 治疗后数据变化

Domenici A 研究综述了APD患者报告的睡眠质量、康复和生活质量，表明APD治疗的工作量及时耗较低，APD患者及其护理人员在教育出勤、工作维护、积极的社交生活和休闲时间比CAPD更容易^[4]。

一项来自芬兰的横断面研究提示APD可增加患者的就业率。该研究2007年底纳入2637名肾脏替代治疗患者，分析其就业状况，结果发现芬兰APD患者就业率明显高于中心血液透析患者就业率（44% vs 15.8% ，p<0.001）^[14]。

小结和展望

APD具有操作方便、处方灵活、透析效能高、促进患者社会回归等优势。通过这些优势，APD能够进一步降低透析并发症风险，改善临床结局。长期而言，APD还能促进患者的生活参与、社会功能和精神心理健康。那么临床上怎么能更好发挥这些优势呢？鉴于APD处方的灵活性和医患共同决策原则，需要医生更深入研究如何制定和调整透析处方以满足患者的个性化需求。

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参考文献

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