病例尿毒症合并感染性心内膜炎治疗曲折过程

病例信息

2024年5月21日 至2024年5月29日 （第一次住院）

主诉：维持性血液透析7年余，左侧胸骨疼痛1个月

15年前开始出现腰痛，解泡沫尿，伴血压增高，诊断为“IgA肾病”，经非透析，激素冲击等相关治疗后症状缓解后出院。出院后长期口服降压药、激素等（具体不详）肾功能无明显改善，腰痛，泡沫尿反复发作。2016.6月患者因“上呼吸道感染，肌酐1800mmol/l” 开始维持性血液透析（每周3次，每次4小时，左前臂AVF）。1个月前无明显诱因出现左侧胸骨疼痛，可触及一包块，伴压痛，查“（04.25）左肩关节正穿胸位片：左肩关节骨质未见明显异常；（05.10）胸骨正侧位片：双侧胸锁关节未见明显异常改变”。此次因左胸骨疼痛入院。入院症见：神疲乏力，左侧胸骨疼痛，咳嗽，咳少量白痰。入院后体温最高37.3℃。

辅助检查：入院后查胸部CT平扫+三维重建（2024-05-21）：1.双肺炎症性改变，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉及冠状动脉硬化。4.肝右叶小囊性灶；脾大。5.胸骨柄左侧、左侧胸锁关节低密度影，周围软组织稍肿胀，请结合临床、必要时进一步检查。6.强直性脊柱炎待排，请结合临床。体表包块彩超（2024-05-22）：1.左侧胸壁患者所指处肌层回声不均匀性减低区，请结合临床；2.左侧胸锁关节肿胀、滑膜增厚、骨侵蚀。甲状旁腺彩超（2024-05-21）：甲状腺右侧叶中下极背侧及左侧叶上下极背侧低回声---甲状腺旁腺肿大？腹部侧位片（2024-05-21）：1.腹部未见明显钙化。2.强直性脊柱炎可能，请结合临床病史。肢体MR平扫（2024-05-25）1.左侧胸锁关节改变，考虑肾性骨病的纤维囊性骨炎。2.考虑甲状腺旁腺肿大。请结合临床及实验室检查。(20240524)血培养：路邓葡萄球菌（头孢西丁筛选Pos+、复方新诺明<=10S、苯唑西林2R、青霉素0.12R、利福平<=0.5S、呋喃妥因<=16S、替加环素<=0.12S、利奈唑胺1S、左旋氧氟沙星<=0.12S、莫西沙星<=0.25S、诱导型克林霉素耐药Neg-、氯洁霉素<=0.25S、喹努普汀/达福普汀<=0.25S、庆大霉素<=0.5S、红霉素<=0.25S、四环素<=1S、环丙沙星<=0.5S、万古霉素<=0.5S）。

（2024-05-27）心脏彩超：1.左室大　2.左室肥厚 3.左室舒张功能不全（I-II级） 4.三尖瓣轻中度反流　5.肺动脉轻度高压

治疗上，西医注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（5.21-5.24）后予莫西沙星抗感染（5.24-5.29），于5.29出院，出院后口服莫西沙星。

出院诊断为：1、慢性肾脏病5期 IgA肾病2、纤维囊性骨炎 肾性骨病3、肺部感染4、血液透析5、肾性贫血6、高磷血症7、继发性甲状旁腺功能亢进8、脓毒血症9、高血压病3级（极高危）10、强直性脊柱炎。

2024年6月3日 至2024年6月20日 （第二次住院）

患者林XX，男，43岁，以“反复胸闷、气喘1月余，加剧1天”为主诉。

现病史：患者接上次出院后口服莫西沙星，无发热，此次入院前1天胸闷气喘加重。

治疗经过：患者此次肺部感染较前加重，伴有血色素下降，无明确出血，给予血液透析加强超滤下调干体重，莫西沙星（6.3-6.20）、头孢他啶抗感染（6.7-6.20）等，并于06.03、06.04分别输注B型悬浮红细胞1.5u、2u。经治疗后出院。此次入院未查心脏彩超。出院后服用莫西沙星1个月。

2024年7月30日-2024年8月13日 （第三次住院）

患者林XX，男，44岁，以“维持性血液透析8年，发热2天”为主诉入院；

既往病史如上，此次入院前2无明显诱因出现发热，表现为低热，37.3℃+，未达38℃，伴周身酸痛，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰、咽痛，纳欠佳，伴腰酸痛，神疲乏力，给予门诊检查如下：

住院后检查：

治疗经过哌拉西林钠他唑巴坦钠（7.30-8. 3）抗感染，注射用盐酸万古霉素(8.2至8.12)抗感染，利福平300mg q12h 口服(8.7至8.9)抗感染，8.9号复查降钙素原较前升高，加用哌拉西林钠他唑巴坦钠(8.9-8.12)抗感染至8.13号出院。

患者于8.13转上级医院评估是否可以手术取赘生物，经谈话完告知50%术后难顺利出ICU，于8.20出院转回我科继续保守抗感染治疗，继续给予（哌拉西林钠舒巴坦钠+万

分析处理

整体病史梳理：

患者从5月份因左侧胸骨诊断为肺部感染、路邓葡萄球菌败血症，心脏无赘生物；6月份因气喘，贫血加重，考虑肺部感染加重，并且痰培养为肺克，给予抗感染及输血治疗后好转，出院后服用莫西沙星1个月；7月底因发热入院，发现心脏瓣膜赘生物，诊断为感染性心内膜炎，血培再次提示路邓葡萄球菌败血症，治疗中使用哌拉→万古+利福平，停哌拉后降钙素原再次升高，再次使用哌拉+万古。古霉素）继续治疗。

总结与讨论

现在有4个问题请教：

1.5月份的路邓葡萄球菌败血症是否与此次感染性心内膜炎相关，均为同一种致病菌，但是患者口服莫西长达1个月，并且药敏提示莫西敏感，为什么还会再次感染；

2.患者左侧锁骨疼痛5月份MR提示纤维囊性骨炎，是否可能为路邓葡萄球菌的感染灶？，为何会出现骨破坏；

3.接下来的感染性心内膜炎抗感染方案，药物，疗程。因为药敏提示多种药物敏感，实际使用中发现只有哌拉采比较有效等降低降钙素原，目前使用哌拉+万古，是否还需要利福平，或者是否有其他方案，具体疗程；

4.透析间期是否需要额外抗凝；

5.有心外的同行看看，目前这种情况，心外有除开胸以外的手术方案否，因开胸风险及预后不佳，是否后介入类的方案？