神经源性下尿路功能障碍（神经源性膀胱）

由于神经系统病变或损伤所引起的机体排尿与控尿功能受损统称为神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）。通常需在存有神经系统疾病或神经损伤的前提下才能诊断。

病因：

神经源性膀胱（NB）的临 床表现与神经损伤 /病变的位置和程度可能存在一定 相关性，但无规律性，目前尚缺乏针对各病因的 NB 的流行病学研究数据 。

1.中枢神经系统因素（脑血管意外、创伤性脑外伤、颅内肿瘤、脑瘫、智力障碍、神经发育迟滞、老年痴呆、帕金森、多系统萎缩或共济失调、神经脱髓鞘病变、脊髓病变或损伤、椎间盘突出、椎管狭窄等）

2.周围神经系统病变

（1）糖尿病: 25% ~ 85%糖尿病患者会出现糖尿病膀胱，早期症状以尿频、尿急 、急 迫性尿失禁 ( UUI) 等储尿期 症状为 主， 疾病晚期表现为膀胱感觉减退和逼尿肌收缩力低下， 进而引起排尿困难 、残余尿量 增加 、慢性 尿滞留等， 并继发不同程度的上尿路损害 。糖尿病病 程在 10年 以上时，糖尿病膀胱的患病率会明显增高 。 随着 2型 糖尿病自主神经病变严重程度的增加，发生糖尿病膀胱的概率也越来越高。

（2）药物滥用:氯胺酮滥用可导致膀胱等泌尿系 统损害，主要表现为下尿路刺激症状 、UUI和血尿 。具体机制和发病率尚不清楚 。

（3）骶神经根病变:可导致急/慢性尿涨留、难治性下尿路功能障碍 、难治性慢性前列腺炎、盆腔疼 痛综合征，但发生率不详。

3.感染性疾病（获得性免疫缺陷综合征:感染 HIV 的单核 细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统、急性感染性多发性神经根炎:又称吉兰-巴 雷综合征 GBS、带状疱疹、梅毒、结核病、脊髓灰质炎等） 

4.医源性因素（脊柱手术、根治性盆腔手术：前列腺癌根治/直肠癌根治/根治性子宫切除等）

5.其他（重症肌无力、系统性红斑狼疮等）

神经源性膀胱的诊断

神经源性膀胱的诊断主要包括以下三个方面：

1 .原发神经病变的诊断

2.下尿路和 上尿路功能障碍以及泌尿系并发症的诊断

3 .其他相关器官 、系统 功能 障碍的诊断 如是 否合并性功能障碍 、盆 腔脏器脱垂 、 便秘或大便失 禁等。

详细的病史：

l.遗传性及先天性疾病史 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病 。

2.代谢性疾病史 如糖尿病病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病变 、 糖尿病视网膜病变等并发症 。

3神经系统疾病史 如带状疤疹 、 GBS、 MS、老年性痴呆 、帕金森病 、 脑血管意外、颅内肿瘤 、 脊 柱脊髓肿瘤 、腰椎间盘突出症等病史 。

4 外伤史 应详细询问自出生至就诊时外伤(尤 其是 SCI) 的时间、部位 、 方式，伤后排尿情况及处理方式等 。

5.既往治疗史 特别是用药史 、神经系统手术史、泌尿系统手术史 、 盆腔盆底手术史、 抗UI手术史等。

6.生活方式及生活质量的调查 了解吸烟、饮 酒 、 药物成瘾等情况，评估下尿路功能障碍对生活质 量的干扰程度等。

7.尿路感染史 应询问感染发生的频率、治疗方 法及疗效 。

8.女性患者还应询问月经及婚育史 初潮年龄可 能提示代谢相关疾病 。

症状：

1.泌尿生殖系统症状（下尿路症状、膀胱感觉、性功能等）

2.神经症状

3.胃肠道症状等

体格检查：泌尿生殖系统、神经系统、排尿日记等检查。

实验室检查：肾功能、尿常规、尿细菌学检查

影像学检查：

1.泌尿系超声 此检查无创 、 简便易行，可反复 评估， 重点 了解肾、输尿 管 、膀胱的形态 、 膀胱壁厚 度及残余尿量 。一方面，超声可用来评估 肾脏及输尿管解剖 的许多特征，包括肾脏大小 、 肾积水 、肾 皮质厚度、 肾畸形、 肾结石和肿瘤、 输尿管扩张等; 在 NB（神经源性膀胱） 患者，检测肾脏积水及输尿 管 扩张极其重要 。

2.泌尿系CT CT扫描能够较直观地了解肾脏皮质厚度、肾盂积水的 形态改 变、输尿管扩张程度 、泌尿系结石 和 新生物 等 。增强扫描及三维重建能更清楚地显示解剖特征(依赖于肾功能)。

3.神经系统MRI和泌尿系MRU MRU 对上 尿路 的评估 与 CT相似， 该检查无辐射，且不受肾功 能影响，被广泛应用千 合并上尿路扩张的 NB 患者 。

4.核素检查 包括肾图、利尿肾图或肾动态检 查，可反映分侧肾功能情况，明确肾脏供血状态 。 利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻的性质是机械性或动力性 梗阻 ，但检查结果受到利尿剂注射时间 、水合作用和 利 尿作用、膀胱是否充盈和膀胱内压力等的影 响 ，当 怀疑有上尿路梗阻性疾病时推荐采用利尿肾图联合膀胱引流综合判断 。

5.尿动力学检查（压力-流率测定是目前诊断BOO最好的方法，患者表现为“高逼尿肌压，伴或不伴有尿流率降低”。BOO可分为机械性和功能性，前者多见于非神经源性男性下尿路症状患者（良性前列腺源性梗阻），后者可由NLUTD患者的DSD（逼尿肌-括约肌协同失调）造成，也可见于女性的Fowler综合征和失调性排尿等。膀胱容量异常：容量过大主要见于膀胱感觉减退或丧失的患者。逼尿肌与括约肌的协调功能障碍：可常见于NLUTD患者，也可见于非神经源性患者。NLUTD患者由于副交感神经通路受损，在排尿期逼尿肌收缩将无法正常启动。影像尿动力学检查 (VUDS) 是将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿动力学 检查与 X线或 B型超声等影像学检查相结合，结合 的形式可以有完全同步或非同步两种 。 影像尿动力 检查，特别是结合 X线的影像尿动力检查是目前诊 断DESD、 DBND, 判断VUR和漏尿点压力等NB患 者上/下尿路病理生理改变最准确的方法。膀胱诱发实验等）

6.膀胱镜检查（排除结石、肿瘤、解剖异常等）

7.神经电生理检查 神经电生理检 查是对神经 系统体格检查的延伸 。 在临床中，对下尿路和盆底结构进行神经系统检查具 有 一定 的难度和局限性 ，虽然尿动力学可 以揭示下尿 路的病理生理学变化，但不能直接证实神经系统的异 常 。 应运而生 的下 尿路和盆底 神 经电生理学检查，可 评估下尿路和盆底神经支配和传导的完 整 性，提供诊 断依据，逐步成为NB诊断与下尿路神经功能评价的 重要方法，在NB的诊疗与预后评估中具有临床参考 价值。常用的盆底神 经 电生理检查项目包括阴部神经 诱发电位、球海绵体反射、阴部神经传导、 自主神经 功能测定 、盆底肌电图等，可根据患者的需求选择检 查 。 对于高位 SCI的患者，检查过程可能诱发自 主神 经反射亢进，必要时可在检查中监测血压。

神经源性膀胱的治疗：

NB治疗目标：

1.保护上尿路(肾脏)功能 2.恢复(或部分恢复) 下尿路功能 3.改善 UI 4.提高患者生命质量。 其 中，首要目标是保护肾脏功能，使患者能够长期生 存;次要目标是提高患者生命质量 。 在治疗策划过程 中还应参考以下问题 : 患者的残疾状况、治疗成本、技术复杂性以及可能出现的并发症 。

NB治疗原则：

①积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主；②选择治疗方案首先要避免上尿路损害，然后改善储尿与排尿功能，提高患者生活质量；③尿动力学、膀胱造影等检查对于治疗方案的选择具有重要价值；④神经源性膀胱患者治疗后应终身随访，及时调整治疗方案，防止并发症。重视保护患者肾功能，重建控尿与排尿机制，重建独立生活能力，重建可能的性功能，使患者的精神、体格和认知能力达到和谐。)

神经源性膀胱的治疗方法：

一、非手术治疗方法：

1.辅助排尿：

（1）扳机点排尿:通过叩击耻骨上膀胱区、挤压阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、刺激肛门等剌激， 诱发逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛排尿 。 扳机点排尿 的本质是剌 激诱发胀反射 排尿，其前提 是具备完整的 骶反射弧。扳机点排尿并不是一种安全的排尿模 式，可诱发难治性 UI和上尿路功能恶化等并发症 ，故仅适用于少数骶上 SCI患者，实施前需要运用尿动力学检查来确定对上尿路是否安全，并在尿动力学指 导下长期随访，以确保上尿路安全 。

（2）Crede手法排尿:指先触摸胀大的膀胱，将双 手置于耻骨联合上方膀胱顶部，由轻到重缓慢向膀胱 体部挤压，将尿液挤出 。适合手法辅助排尿的患者群有限，只适用于骶下神经病变患者，故应严格指 征，慎重选择，除外已有 VUR 的病例 。 应在尿动力 学检查允许( 如尿道压力较低)的前提下才能施行， 并严密随访观察确保上尿路处于安全状态 。

（3） Valsalva排 尿:指 排尿时通过 Valsalva动作 (屏气、收紧腹 肌 等)增 加腹 压将尿液挤出 。应严 格指征选择;在尿动力学检查允许(如尿道压力较 低)的前提下才能施行，并严密随访观察确保上尿路 处于安全状态 。

上述三种排尿方法较为方便，正确使用 能够改善患者生活质 量。 由于辅助排尿可能导 致膀胱 压力超过 安全范围，故实 施前必须通过 VUDS （影像尿动力学）明确上尿路功能状态，保证膀胱低压储尿 、 低压排尿。应用期间必 须长期严密随访， VUDS是必要的随访检查 。该类 排尿的 禁忌证主要包括存在 VUR（尿液返流）、 BOO（下尿路梗阻）、 DSD（括约肌逼尿肌功能失调）、 肾 积水、盆腔器官脱垂 、 症状性泌尿系感染、合并疝 、 严重自主神经过反射等 。

2.下尿路康复：

（1）行为疗法：生活习惯调整、膀胱训练、盆底肌训练等

（2）盆地生物反馈：生物反馈疗法是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些不易被觉察的信息转换为视觉或听觉信号反馈给患者，从而指导患者进行正确的、更有效的盆底肌肉训练，以达到治疗目标。

3.间歇性自家清洁导尿（CISC）：CISC已被公认为延缓神经源性膀胱等慢性尿潴留进一步损害上尿路首选及简便的治疗方法。间歇性自家清洁导尿的适应证用于因神经源性膀胱而引起的慢性尿潴留的患者，同时患者有良好的膀胱储尿功能：①顺应性良好（储尿压力不超过40cmH2O）；②无膀胱输尿管反流；③有足够的膀胱安全容量（>350ml）。低顺应性膀胱的神经源性膀胱患者，在行扩大膀胱等治疗重建储尿功能后也可行间歇性自家清洁导尿。此外，需排除尿道狭窄。

间歇性自家清洁导尿的优点：操作简便，可减少长期留置尿管的不便和不适；避免膀胱过度充盈，膀胱规律性扩张能促进膀胱功能的恢复；使得膀胱黏膜有充足血运及有效屏障功能，减少细菌感染发生的机会；每4小时导尿1次，有利于外出活动，更好地融入社会。需要强调的是，每次CISC导尿量不应超过膀胱安全容量，否则就需要减少饮水量或缩短导尿间隔，以避免引起上尿路损害。

4.口服药物：

抑制逼尿肌过度活动的药物：

（1）抗胆碱能药物：泌尿外科常用药物为M受体阻滞剂，药物通过与膀胱M受体相结合，抑制膀胱逼尿肌不稳定收缩而治疗尿频、尿急等症状。临床上常用的是奥昔布宁、托特罗定、索利那新等药物，其中索利那新是新型膀胱高选择性M3受体阻滞剂。

（2）β3-受体激动剂：米拉贝隆是临床耐受性好、不良反应低的新型肾上腺素能β3受体激动剂，可降低膀胱平滑肌张力，在不影响正常膀胱生理功能的同时，米拉贝隆可松弛病理性逼尿肌收缩，是新型的抑制逼尿肌异常收缩药物。

（3）磷酸二酯酶抑制剂（PDE5I）：磷酸二酯酶抑制剂能够改善膀胱逼尿肌不稳定收缩。多项临床研究证实，PDE5I与α受体阻滞剂、M受体阻滞剂等联合用药仍是一种更为有效的方法。常用的磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、伐地那非、他达拉非等。

改善逼尿肌收缩无力的药物：

常用溴吡斯的明，能抑制胆碱酯酶的活性，使能神经末梢释放的乙酰胆碱破坏减少，突触间隙中乙酰胆碱积聚，提高胃肠道、膀胱平滑肌的肌张力。临床应用发现长期疗效明显下降。

降低膀胱出口阻力的药物：

（1）α受体阻滞剂，通过阻断尿道平滑肌α受体，降低膀胱颈与后尿道阻力，改善排尿。临床上常用的α受体拮抗剂根据作用亚型不同分为：α1-受体阻滞剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪等；高选择性α1-受体拮抗剂，如坦索罗辛、西洛多辛等。

（2）巴氯芬，作为氨基丁酸的衍生物，主要通过与GABA结合，抑制脊髓的单突触和多突触性反射的传导，使锥体束受损引起的骨髂肌痉挛状态缓解，通过改善尿道括约肌痉挛状态，降低尿道外括约肌阻力，从而改善排尿。

（3）苯二氮䓬类，多为1，4-苯并二氮的衍生物。临床常用地西泮（安定）、氟西泮、奥沙西泮、三唑仑等，具有抗焦虑、镇静催眠、肌肉松弛等作用，可降低尿道括约肌阻力。

增加膀胱出口阻力的药物

（1）盐酸米多君，选择性作用于肾上腺素α受体的激动剂，直接作用于突触后，具有血管张力调节功能，对体位性低血压的患者可增加外周阻力；也可作用于尿道内括约肌，增高其肌张力。

（2）抗焦虑药，用于增加尿道括约肌张力，仍以选择性五羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂为主，通过阻断突触前膜对5-HT的再摄取，延长和增加5-HT的作用来达到疗效。临床常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，有嗜睡、食欲增加等副作用。

减少夜间尿量的药物，去氨加压素，商品名弥凝，新型合成抗利尿激素，作用与人体加压素类似，但显著增强了抗利尿作用，而对平滑肌的作用却很弱，因此避免了引起升压的不良作用。常用剂量1～2片，睡前单次服用，适用于夜间抗利尿激素分泌不足导致尿量过多的患者。

二、手术治疗：

神经源性膀胱的手术疗效罕见完美，应考虑患者本人及其家庭的意愿，制订个体化的手术方案。有改善膀胱储尿功能的术式、增加尿道阻力的术式、降低尿道阻力的术式、同时改善储尿及排尿障碍的术式四类。

改善膀胱储尿功能的术式

（1）A型肉毒毒素膀胱壁注射术（乙酰胆碱阻断剂）：适用于逼尿肌不稳定（DO）导致的膀胱储尿功能障碍，抗胆碱药物疗效欠佳的患者。

（2）自体膀胱扩大术：适用于膀胱安全容量略低于正常，口服药物或A型肉毒毒素膀胱注射疗效不佳的低顺应性膀胱患者。

（3）肠膀胱扩大术：适用于逼尿肌严重纤维化导致的低顺应性膀胱，常伴膀胱输尿管反流。是治疗神经源性低顺应性膀胱的常用方式。乙状结肠膀胱扩大术仍然是目前神经源性低顺应性膀胱最常用术式。有反流性巨输尿管的患者，尤其是小儿，是行输尿管膀胱扩大术的最佳适应证。

增加尿道阻力的术式

（1）尿道悬吊术：

适用于尿道闭合功能不全而膀胱储尿功能良好的压力性尿失禁患者。男性采用球部尿道悬吊术，女性采用中段尿道悬吊术。

（2）人工尿道括约肌植入术（AUS）：

适用于尿道闭合功能不全而膀胱储尿及排尿功能良好的真性尿失禁或重度压力性尿失禁患者，也用于尿道内切开后尿失禁患者，如前列腺术后尿失禁、神经源性括约肌功能缺失性尿失禁、创伤或手术所致括约肌损害性尿失禁、女性Ⅲ型压力性尿失禁、各种膀胱重建或替代术后的尿流控制等。

降低尿道阻力的术式

（1）A型肉毒毒素尿道括约肌注射术：适用于尿道外括约肌痉挛的患者。

（2）经尿道膀胱颈电切术：适用于膀胱颈痉挛的患者。需要注意的是，这类患者多数同时伴有逼尿肌尿道外括约肌协同失调，单纯行经尿道膀胱颈切开术效果不佳。

（3）尿道外括约肌切开术：适用于伴有尿道外括约肌痉挛的男性脊髓损伤患者，也可用于Ⅱ期人工括约肌植入的前期手术。

同时改善储尿及排尿障碍的术式

（1）神经电刺激治疗：神经电刺激调控技术主要是通过电刺激作用，利用特定参数的电流刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，通过对效应器的直接作用，或对神经通路反馈系统的影响，以同时改善储尿和排尿功能。主要包括骶神经调节术（SNM）、阴部神经电调控、胫前神经电刺激、膀胱腔内电刺激等。

（2）骶神经后根切断及前根刺激术：选择性骶神经后根切断术，根据术中监测膀胱神经反射，以切断两侧S3后根最常见，来降低膀胱痉挛，建立自律性膀胱和新的“平衡”膀胱，实现控制性排尿（扳机点排尿）

随访：

神经源性膀胱随着时间推移，会出现“平衡”膀胱再失衡现象，表现为残余尿量增多、尿路感染、肾积水或尿失禁加重等，导致生活质量下降和上尿路损害进展。对药物治疗者，往往需要长期用药来维持疗效，并根据不同病情变化做出相应的剂量调整或联合方案。对手术患者定期随访，可早期发现并发症并及时处理，也可适时配合药物治疗或其他方案，达到疗效最大化。电刺激患者则需要电刺激参数的调整或联合方案，以维持疗效。随访观察的患者，如出现病情加重或疾病进展，可以及时转为个体化方案治疗。

随访内容：生活质量评估、体格检查、肾功能、尿常规、残余尿、影像及内镜检查、尿动力、饮水计划、整体康复管理等

参考文献：《吴阶平泌尿外科学》《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》