初出茅庐-外科小白医师基本技能训练，必经之路

基本技能训练 

如何练习打结:先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习 

打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。 

练习方法:取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

( 1) 先练抓线: 要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。 

( 2) 前后手转换: 手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

( 3) 长短转换: 单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

( 4) 双手同时调整。 

( 5) 闭目练习。

打结练习:完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

( 1) 指尖操作: 整个打结过程仅使用手指末节。 

( 2) 第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

( 3) 双手中指食指压线，包括前压和后压。 

( 4) 左右开弓。 

( 5) 单手收线: 利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米 内实现深部压线。 

( 6) 盲打。

( 7) 将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗? 不! 你仅仅是具备了打结的资格。

套线 

套线有两种方法:手套线(浅) 和钳带线(深)。

手套线和钳带 

线都有四种方法:先套后绕、先绕后套、只绕不套(打结时现套) 和 开放套线(不需扶钳或自己扶钳)。

钳带线绕线方法有两派:绕钳派和绕线派。

具体使用那种方法，要根据实际情况，采用合理的方法。注意:不需扶钳者松手! 无拉力! 可直视! 套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。套线完成后，即可进入打结阶段。

不推荐采用各种绕线打结技术。

( 1) 不要提拉打结，注意无张力原则。

( 2) 深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

( 3) 切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保 证结下两线等长，又可避免夹入组织。

( 4) 推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并 拢，防止套线滑脱。 

( 5) 三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。压线及推线点均须离线结1～2厘米，不可直接推压线结。 

( 6) 线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。

( 7) 除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。 

打结常遇问题及对策

( 1) 套线滑脱 

原因:①许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。

② 套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。

③推线、压线方向 有误。

④套线完成后，调整左右长度。 

对策:首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及 时发现滑脱。打结时要时刻专注于结扎部位! 无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。 

( 2) 夹线:原因:操作侧结扎线过长。打结后未将将线尾拉出， 或两线间空隙大，将线尾打入结中。 

对策:坚决贯彻先调后绕，结扎———回撤———出线尾———并线的顺序。 

( 3) 撕脱:这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、 更难处理的损伤。原因:违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹 带其他组织。结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。

对策:无! 主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果!

( 4) 松脱 原因:结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻 挡。打第二结时提拉线致第一结松脱。对策:过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。 

缝合常见问题及对策 

( 1) 针距和边距。实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而定。随着对疾病和手术的认识的不断加深， 许多标准正在不断发生着变化。例如:肠吻合术，以前是针距4，边 距3，加浆肌层包埋。后来变成单层缝合边距2。再后来出现了单 纯的浆肌层吻合。现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距1 。机械吻合的流行，也极大地改变了人们的认识和标准。而且这 些标准具体执行起来，差别巨大。同样是肠吻合术，在松弛状态和 牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。但是，总的趋势是朝着精 确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

( 2) 缝合线。大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的 缝合线相对要细。在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在 使用7、4号线，而有些高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部 分区域使用。也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。可吸收 线的广泛应用，是一个具有特殊意义的里程碑。不仅减少了组织 损伤，基本避免了缝线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼 前: “我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留下其他任何东西”。

( 3) 组织撕裂。经常面临被缝针撕裂危险的组织是:食管下 端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘——— 它们的特点是:薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。 

进针撕裂:缝针晃动。可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里

出针撕裂:暴力出针、盲目转动、缝线切割。

对策 ①看好再下针，不要边看边想边缝。②良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。③要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹 非夹。④出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。⑤出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出 针，避免自作聪明的旋转出针。⑥注意缝合线的拉力。

剪刀问题

( 1) 剪尖剪到前方不该剪到的组织。

①剪刀伸入过长———必须使用剪尖剪开组织! 

②边前进、边剪开———剪开时必须让剪刀停止前进! 

③剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动———剪开时其他人 别动! 

④由其他视野不清或位置不佳的人员操作———手术刀和组织 剪是主刀的专利!

( 2) 撕裂组织 主要出现在边剪边退时———剪开时也必须停止后退! 分离 ①分离必要的间隙。没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过分的分离不但增加了手术时间，增加了组 织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗 出、积液、感染提供了有利条件。例如切口各层组织之间、良好显 露下的肝脏韧带切开、肿块被膜外的组织分层分离等等，都是没有 必要的，也是有害的!

②合理使用锐性和钝性分离。电刀的广泛应用，改变了许多 常规的分离方法。对于直视下的疏松间隙，更多的使用电刀分离， 而不是以前的钝性分离。例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间 隙等。对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离， 视野之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力， 打乱正常的手术步骤。况且，这种分离对手术并无太大帮助。例 如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。对于关系 紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两侧组织形成 一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。避免电刀 像刀子一样插入组织内。例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系膜 间的粘连急性炎症期的胆囊床等。血运较少的致密间隙，表浅的 可使用手术刀，较深处适合使用解剖剪刀。应保持合理的推进平 面，综合采用切、推、挑、分的技巧。血管钳不适于这种分离，但可 以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的 突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。靠近大血管的分离要首先分 离出血管边界，由此向外分离。例如各种肿瘤骨胳化清扫。靠近 神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。

③率先探查分离终点和关键转折点。没有终点的旅程是最遥 远的旅程! 必须明确是否踏上了一条死胡通。不到黄河不死心的 执著精神在整体治疗中是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命 的! 贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例!

出血及止血 

常见出血类型:①大动脉活动出血;②中小动脉活动出血;③ 大静脉出血;④中小静脉出血;⑤混合出血;⑥创面渗血;⑦视野之 外的出血;⑧深部出血;⑨多处出血

常见止血方式 ①压迫;②缝扎;③结扎;④电凝;⑤加热;⑥冷却;⑦超声;⑧ 切除;⑨旷置或区域阻断;⑩血管修补;;⑾止血药物或材料

 出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用 不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。 

手术过程中几点注意 做助手的技巧:在一个完美的手术团队中，助手的位置是至关重要的，他应该了解整个手术过程中的各种需求，并提前作出合理 的安排。他需要仔细研究病例的各种确切信息和疾病的相关知 识，并在需要时向手术者准确提供。他应该为手术者提供良好的显露，积极主动地配合手术者。他应该时刻准备随时接替主刀的位置完成手术。最重要的，也是助手最主要的任务是:让手术者能 够把所有精力投入到手术操作中，心无旁鹜!

加快速度之无名英雄———拉钩:如果你现在只能有拉钩的份， 不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄! 那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪? 

( 1) 隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存 在! 为什么大家对拉钩的评价是:持续性拉钩，阵发性挨熊? 那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手! 

( 2) 拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看 一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难! 必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定， 并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。

( 3) 拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此， 不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免! 

( 4) 拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩! 你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。

好啦，总结一下拉钩业行规: 需要拉钩看主刀， 主刀放好需抓牢。主刀不批我不动， 不伸胳膊不晃脑! 

加快手术速度———积少成多:有人曾经做过一个简单的实验， 为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由资深医生来打结，另一个由年轻医生来打结，结果一个胃大部下来，将近100 个方结后，时间差距为25分钟! 为什么会有这样大的差距呢? 是 由于资深医生的结打得快吗? 不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打100个结! 更可怕的是，术后出血———因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度! 那 么，时间从哪里节约出来的呢?

( 1) 结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线 结扎!

( 2) 缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线! 

( 3) 浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳!

( 4) 任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势

( 5) 收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势! 

( 6) 深部结学会单手收线，避免倒手! ( 不但影响速度，最主要的是线结会松!) 

( 7) 打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者! 以上仅仅是提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多!

参考文献：基本功训练 吉成岗 ———外科医师的必经之路( 广东省东莞市太平人民医院外科教研室 广东 东莞 523901

更多资料

关于外科医师基本功训练的文献阅读，很有体会，现分享。 - 普通外科 - 医学交流社区，分享临床经验、病例讨论、考试科研、求职晋升经验 (dxy.cn)