横纹肌溶解症从临床病例到指南专家共识

病例1：大学同学（印象是2006年），临近暑假周末休息晚间食用“味道不一样的肉饼”，22时因呕吐、腹泻、乏力就诊于急诊科，共同食用同一地点“味道不一定肉饼”有多人几乎同一时间就诊，大约十多人，其中两人病情严重，前期补液抗感染治疗，补液效果差，逐渐出现容量负荷过重，次日生化报告：肌酸激酶46534u/l、肌酸激酶同工酶1260u/l、乳酸脱氢酶3600u/l，因尿量逐渐减少，肾功能出现异常，血肌酐升高680umol/L、尿素氮42mmol/L、尿酸621umol/L，同时出现高钾血症，钾离子6.2mmol/L，患者已经有明显需要肾脏替代治疗指征，给与血浆置换、CVVH、重症监护等系统治疗康复好转，正常回归校园。

病例2：青少年，学生，男性，16岁，体育锻炼后出现肉眼血尿、乏力1天就诊，心肺腹查体未见异常，尿常规：隐血+++，蛋白++，肾功能：血肌酐64.8umol/L、尿素氮4.74mmol/L、尿酸491.2umol/L。诊断：横纹肌溶解症 肝损伤。

病例3：青年男性，农民，32岁，剧烈运动（骑动感单车1h）后逐渐出现双下肢肌肉疼痛、口渴、多饮，初始尿色清亮，逐渐出现尿色加深，呈深褐色，饮水后颜色可变淡，心肺腹查体未见异常。尿常规：隐血+++，酮体++，尿蛋白++，肾功能：血肌酐67.8umol/L、尿酸489.6mmol/L，心肌酶：AST1080u/l、肌酸激酶＞6410u/l、肌酸激酶同工酶2025.0u/l、乳酸脱氢酶2400u/l。诊断：横纹肌溶解症。

病例4：青年女性，教师，27岁，4天前因减肥于健身房剧烈运动后出现双下肢疼痛、乏力，2天后开始出现肉眼血尿，无泡沫尿，无关节疼痛、口腔溃疡，查体：一般情况良好，心肺（-），四肢肌力正常。尿常规：隐血+++，酮体++，蛋白-，心肌酶：ALT343U/L、AST1376U/L、乳酸脱氢酶9061U/L、肌酸激酶34383u/l、肌酸激酶同工酶944.0u/l。诊断：横纹肌溶解症 肝损伤。

病例5：老年女性，退休，83岁，慢性肾衰竭病史，冠心病病史，血肌酐150umol/L，心功能良好，因错服用瑞舒服他汀10mg tid，乏力、纳差、恶心1周伴少尿1周入院，查体双下肢中重度水肿，双肺湿啰音。肾功能：血肌酐642umol/L，尿素氮40mmol/L，右肾10.0*5.8*2cm，左肾10.5*5.2*2.1cm，肌酸激酶46020u/L、肌酸激酶同工酶1020u/L。诊断：横纹肌溶解症 慢性肾衰竭 急性加重，予以CRRT治疗，补液支持3d，尿量逐渐恢复，血肌酐进行性下降，酶学指标逐渐恢复至基线水平（比基线水平高），平稳脱离透析。

认识横纹肌溶解症

横纹肌溶解症是一种以原发性（机械性）或继发性（代谢性）为特征的疾病，其特点是骨骼肌被破坏，细胞内内容物释放到血液中，包括电解质、酶和肌红蛋白等，导致全身性并发症，横纹肌溶解症的系统性影响包括从无症状的血液中肌酶的升高到威胁生命的急性肾损伤和电解质异常。

肌红蛋白（MYO）是哺乳动物细胞（主要是肌细胞）贮存和分配氧的蛋白质，由一条多肽链和一个辅基血红素构成，相对分子质量为16700，含153个氨基酸残基。MYO为小分子的球蛋白，心肌或骨骼肌损伤时，可以从肌肉组织释放到循环血中去，而且能通过肾小球滤过，出现在尿中。

哪些患者群体应怀疑横纹肌溶解症？

1、创伤患者：在有大量创伤经历的患者中，应怀疑有横纹肌溶解症，涉及到肌肉组织，特别是涉及四肢的挤压伤或四肢受伤的病人， 血管损伤或肌肉缺血并随后再灌注的病人也有较高的横纹肌溶解风险。 

2、代谢性病因：任何损害骨骼肌产生ATP的过程和任何骨骼肌能量需求超过可用ATP的状态都可能导致横纹肌溶解。导致横纹肌溶解症的原因可能包括极端和长时间的运动或癫痫活动。最常见的是药物和毒素导致横纹肌溶解症，包括滥用或依赖酒精、降脂药（尤其是他汀类药物）等，其他，如感染、遗传性疾病包括糖酵解或糖原分解障碍、脂质代谢缺陷或线粒体疾病是横纹肌溶解的罕见原因。

横纹肌溶解症临床表现

横纹肌溶解的临床表现可能从无症状到常见的临床特征，包括四肢急性肌无力、疼痛或触痛和肿胀， 变黑（茶色）的尿液可能是另外一个常见的发现。

有助于横纹肌溶解症诊断的实验室检查

肌酸激酶（>5倍正常上限或>1000 IU/L）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、钾、肌酐和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的血清浓度升高，尿液中肌红蛋白的升高提供了额外的证据。

关于横纹肌溶解导致AKI发病机制

横纹肌溶解症导致AKI的确切机制是有争议的，可能是多因素的。其中有两个重要因素是肌红蛋白诱导肾毒性的发展是低血钾和酸尿症。亚铁酸盐是肌红蛋白的分解产物，低pH值的情况下可产生自由基，导致直接的肾细胞损伤。此外，血红素蛋白可以增强肾脏血管收缩，这可能是由低血容量引起的，并可以激活细胞-基因级联反应。色素沉淀是横纹肌溶解相关AKI的标志，被认为是Tamm-Horsfall蛋白和肌红蛋白在酸性环境下相互作用的结果。其他建议的机制是，血红素蛋白的沉淀及其在低pH值下产生自由基的能力，以及由此产生的对肾小管的毒性。最终，AKI是血管收缩、氧化损伤和肾小管梗阻共同作用的结果，导致肾小球滤过率下降。 

预防横纹肌溶解症AKI的最佳晶体液类型、给药速度和尿量目标

在横纹肌溶解症患者中，静脉输液的速度应以病人为目标，因为如果在没有目标指导的情况下给予过量的液体，会有容量超负荷-心衰的重大风险，严重时可能会危及生命。乳酸林格氏液或生理盐水（0.9%或0.45%）都是可接受的用于横纹肌溶解症抢救的液体。可以启动400ml/h的起始速度（1ml≈15d，400ml/h≈99d/min），以1ml/kg.h至3ml/kg.h的尿量为目标指导治疗，最高可达300ml/h。400ml/h的起始速度，200ml/h至1000ml/h的范围被认为是合理的，但应根据尿量进行调整，确保病人接受足够的复苏。

建议启动肾脏保护疗法：尿量是判断横纹肌溶解症患者抢救是否充分的传统方法，最常引用的静脉输液的尿量目标是1ml/kg.h至3ml/kg.h，最高可达300ml/h。然而，如果患者在静脉输液速度不断增加的情况下仍然无尿，那么可能需要进行肾脏替代治疗，因为持续积极的液体复苏而没有肾脏清除可能导致严重的和威胁生命的容量负荷，包括死亡等严重不良事件的发生。

关于利尿剂、碳酸氢盐、甘露醇的使用

由于缺乏适当的对照组、标准化的定义、回顾性设计和低统计能力而受到限制。鉴于这些显著的局限性，不建议使用碳酸氢钠或利尿剂来预防横纹肌溶解症AKI的发生。

2021EAST横纹肌溶解症管理实践指南：我们有条件地建议不要在横纹肌溶解症患者中使用碳酸氢盐或甘露醇，因为在我们的荟萃分析中没有显示出明显的益处，而且这些治疗可能存在风险，我们的建议与最近的其他评论文章一致，这些文章也不建议对横纹肌溶解症患者使用碳酸氢盐或甘露醇治疗。

启动肾脏替代治疗时机

启动肾脏替代治疗的危险因素是BUN（血尿素氮）/肌酐水平的峰值和横纹肌溶解发生后第三天的CK水平。与AKI发展相关的初始血清肌红蛋白阈值为600ng/ml。在模棱两可的情况下，临床怀疑横纹肌溶解症要通过尿液或血清肌红蛋白的阳性测试来确认。肌酸激酶水平与急性肾衰竭发生有松散的相关性，水平高于16 000 IU/L更可能与肾衰竭有关。

关于血液净化治疗

横纹肌溶解症患者常见的严重并发症是急性肾衰竭，主要是由于血容量减少、高尿酸血症、肌红蛋白管型等导致。对于合并急性肾衰竭的患者，早期、及时透析治疗可避免肾功能进一步恶化，甚至MODS的发生。一旦发现尿量减少 、肾功能变化，就应及时给予血液净化治疗。此外，高钾患者也应适时给予血液净化治疗，防止猝死。对于横纹肌溶解症患者尿中发现管型时，血液透析应早期开始，最好每天一次。有研究认为，发生横纹肌溶解症时 ，持续性静一静脉血液滤过 (CVVH) 和血浆置换（PE）可作为治疗的首选，超高通量血液滤过（SHF）对肌红蛋白的清除率优于传统的血液滤过，它可能为肌红蛋白尿、急性肾衰竭提供一个潜在的治疗方式。

结论

横纹肌溶解是一种相对不常见但在危重病人和病人创伤患者中可能是常见的甚至危及患者生命的存在，除了众所周知的外伤原因外，还应熟悉不太经常遇到的横纹肌溶解的代谢病因。诊断要结合临床和实验室结果，并应及时进行干预，以阻止引起肌肉损伤的任何过程，并预防或治疗该疾病的已知并发症。尽管传统的治疗方法，如为了防止横纹肌溶解症相关的AKI，经常采用尿碱化和利尿，但缺乏具有益的循证医学证据。

参考资料：

①《2022 AAST临床共识：横纹肌溶解症》发布日期:2022年01月27日制定者:美国创伤外科协会（AAST），出处:Trauma Surgery & Acute Care Open 2022年1月 第7卷 第1期。

②《2021 EAST实践指南：横纹肌溶解症的管理》发布日期:2021年11月22日制定者:美国东部创伤外科学会（EAST）出处:American Journal of Surgery 2021年11月@xiaospring @论坛助手 @丁香通讯员