病例疑难病例讨论

病例信息

主 诉：心情差与兴奋话多交替发作34年，再发兴奋话多半月现病史: 患者于1990年未婚怀孕失恋后开始出现心情差，不愿意与人接触，觉得活着没意思，当时未引起家属重视，持续20天后症状自行缓解。1991年上半年，患者大儿子不幸夭折后开始出现讲话滔滔不绝，一个人讲个不停。无故怀疑有人要害自己，觉得不安全，说孩子被人抱走，到外面乱跑，想去将儿子抱回来，睡眠差，有时通宵不眠。家属将其送入当地医院住院治疗，诊断不详，予以“氯丙嗪片”口服治疗，具体剂量不详。病情获“痊愈”出院。出院后坚持服药半年自行停药，患者待人接物可，并结婚生育，能从事一般劳动。生活中时有脾气大现象，觉得现任丈夫配不上自己，对婚姻不满意。2019年开始迷恋唱歌、跳舞。谓自己很能干，能唱一万余首歌。2020年1月2日患者在家玩手机，被其丈夫责怪后，便大发雷霆，将家里的酒坛摔坏，砸烂家里的摩托车，将丈夫颜面部抓伤。逢人便讲自己是能力很大的富婆，有很多赚钱计划，拥有几个亿的家产，谓自己能歌善唱，会唱一万余首歌。疑心重，无故认为有人害自己，觉得不安全。晚上通宵不眠仍觉得很有精神；家属于2020年1月5日第一次送患者入我院住院治疗，诊断为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”，予以“氟哌啶醇注”10mg/日*5天，“富马酸喹硫平”0.05g-0.1g/日*6天。“利培酮”2mg-3mg/日*8天，“丙戊酸镁缓释片”0.5g-0.75g*8天，住院治疗11天，病情获“好转”出院。出院后往往因不能坚持服药，导致病情复发，症状同前，曾先后于2022年2月21日、2023年3月27日、2022年6月30日先后3次入住我院，诊断均为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”，予以“丙戊酸镁缓释片”0.75g/日，“碳酸锂片”0.5g/日“利培酮片”2mg/日、“富马酸喹硫平片”0.4g/日治疗，每次住院治疗均获“好转”出院。2023月12月开始，患者因服药不规律，有时候少吃药，有时候漏吃药，出现心情差，悲观厌世言行，整日待在房间不出门，凡事都提不起兴趣，不想动，夜间睡眠差，在房间来回走动，喃喃自语，并有轻生念头，说不想活了，曾用麻绳自缢，但未成功，当月患者突然一次服用30余粒“富马酸喹硫平”意欲自杀，家属发现后送至县第一人民医院治疗，因超过洗胃时间，在急诊科予以“速尿注”利尿及输液治疗（具体用量及其他用药不详），留观一天后好转出院，出院后患者情绪越来越差，整天待在家闭门不出，夜间睡眠差，一天只睡2-3个小时，有时整夜都睡不着，于2024年1月8日患者突然跳到水库，意欲投河自尽，被村民及时发现后救上岸，家属立即送入我院住院治疗。诊断为“双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，入院予以“富马酸喹硫平片”0.1g/日*95天 ，予以“劳拉西泮片”1mg/日*8天、 “丁螺环酮片”15mg/日*16天、“舍曲林片”50-150mg/日*65天抗抑郁治疗，“丙戊酸镁缓释片”0.75/日*47天、“碳酸锂片”0.75/日*72天稳定情绪治疗。2月3日患者出现兴奋话多现象，逐渐停用“舍曲林片”，病情获明显“好转”，一直在我院住院治疗，2024年6月患者病情无明显诱因再次发作，表现为兴奋话多，在科室里上上下下来来回回走个不停，逢人就滔滔不绝的讲个不停，说自己本事很大，能力很强，别人不敢做的事自己都敢做，说自己有很多存款，有过亿的家产，脾气大，稍有不顺，就和病友吵架，甚至摔东西，睡眠差，要到深夜1-2点才上床睡觉。本次起病以来，患者无发热、畏冷，无昏迷、抽搐，大小便正常。既往史：既往史: 陈旧性桡骨远端骨折（右）：患者于2023年3月27日不慎摔伤右手，当时在当地医院作DR示右桡骨远端骨折，已治愈。 高血压病 1级 中危组：患者既往有此病史5月余，最高血压为151/99mmHg，服“氨氯地平片”7.5mgQd治疗，控制效果可。入院体查：T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分 BP：130/80mmHg神清，头颅无畸形，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显的干、湿性啰音。心率：92次／分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。脊柱四肢无畸形，四肢活动正常，肌力、肌张力可，神经系统检查病理征未引出。精查：步行入室，意识清晰,仪表尚整，年貌相符,交谈接触主动合作，回答切题，定向力准确；思维奔逸（一个人滔滔不绝讲个不停），否认知觉、幻觉等综合感知障碍,存夸大妄想(患者谓“我是大学生，会唱歌、吟诗作对、特长很多；别人微信建不成群，我随便就可以建几个200多人的聊天、娱乐群；我能力很强,最少能当个村长”)。情感反应高涨,脾气大,易激惹,(稍不顺心就大发脾气，在家有打东西的冲动行为）；意志活动增强，睡眠差，通宵不眠，在房间里骂骂咧咧，行为冲动；无自知力。辅助检查：血常规、大、小便常规示正常肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能五项均示正常范围。输血前四项示阴性。头部CT：脑裂沟稍宽腹部彩超：脂肪肝TCD：左右侧椎动脉血流速度减慢脑电图：大致正常7月24日碳酸锂药物浓度检测：0.56mmol/L.诊断：1.双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作2.高血压病 1级 中危组3.陈旧性桡骨远端骨折（右）4.脂肪肝目前用药：1.奥氮平片10mg /日2..碳酸锂片 1.5g/日3.丙戊酸镁缓释片0.75g/日目前患者仍有兴奋话多，早醒现象，交谈接触显兴奋、话多，无冲动行为。体查：四测正常，心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音可，四肢肌张力正常，神经系统检查未引出病理征。精查：交谈接触主动合作，回答切题，定向力准确,思维奔逸，未查及幻觉、妄想，情感反应高涨,意志活动正常，行为兴奋，自知力部分存在。