病例数字技术赋能 同行说：真的是艺高人胆大，要是我肯定保守了

病例信息

姓名：王xx

性别：女

年龄：76 岁

籍贯：浙江嘉善

主诉

左髋部疼痛，不能行走20天

病史

患者于20天前不慎摔伤，致左髋部疼痛，不能行走。在当地医院就诊，住院治疗。期间发现颅内腔梗、胸部外伤、胸腔积液、左股骨颈骨折。给予保守治疗后，建议行左髋关节置换手术。但由于患者腔梗处于不稳定状态，手术风险大，故放弃治疗。

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当地医院检查

出院后，经亲友介绍，来我院就诊。我院医生检查后认为，患者年龄较大，合并脑腔梗和肺部感染，目前行髋关节置换手术风险较大。但患者左髋部CT示股骨颈骨折属于头颈型，移位不大，可以考虑局部麻醉或腰麻下行股骨颈骨折闭合复位，经皮钉固定。早期活动，待患者脑梗康复后，有可能发生骨折愈合。即便二期出现股骨颈骨折不愈合，或股骨头坏死，二期处理也不迟。于是，家属将患者转入我院。

入院查体

神志：清醒

生命体征：血压140/90mmHg，心率78次/分

心肺：心律不齐，可闻漏跳，二尖瓣区域可闻病理杂音。

腹部：无异常发现

双上下肢：活动可，左下肢短缩外旋畸形，纵向叩击痛阳性

辅助检查

X线检查：左股骨颈骨折

入院CT检查：左股骨颈骨折，移位

心脏彩超

1. 左心室功能减弱:

  左室壁运动减弱

  左室射血分数正常(34%),但略有降低

2. 二尖瓣退行性改变:

 二尖瓣返流信号,流速约3.7m/s

  二尖瓣流速呈单峰,E-E间隔不等,形态不一,提示二尖瓣狭窄和返流的混合性病变

3. 肺动脉瓣反流:

  - 肺动脉瓣口流速增高(220cm/s),提示肺动脉瓣反流

4. 肺动脉高压:

  肺动脉内径正常,但收缩期三尖瓣反流信号流速高达3.7m/s,提示肺动脉压力增高

5. 主动脉瓣退行性改变:

  主动脉瓣回声增强,提示主动脉瓣退行性改变

提示患者存在左心室功能减弱、二尖瓣退行性病变、肺动脉高压等多项心脏结构和功能异常。

心电图数诊断结果:

1. 心房纤颤(82103)

  心率较快(57 bpm)

  P波不明确,RR间期不规则

  ORS时限正常(101ms),提示存在室内差异性传导或室性早搏

2. 不完全性右束支传导阻滞(1723)

  QRS时限稍宽(RR间期>120ms)

  右束支传导延迟,R'波在V1导联明显

3. 右室肥大(1312)

  R+S波振幅1.28mV,大于1.05mV

  V5导联R波振幅高于V1导联S波振幅(R/S>1)

4. 异常节律心电图(=1013)

  PR间期无法测量,提示存在异常节律

5. 其他异常

  室速/室早(QT间期延长)

  肺源性 T 波改变

该患者的心电图异常主要包括:持续性心房纤颤、不完全性右束支传导阻滞、右室肥大以及室速/室早。建议进一步检查评估心房纤颤的原因(如是否伴有潜在心脏疾病)和右室异常的病因。

入院检查

诊断：

左股骨颈骨折

心功能不全

房颤

肺部感染 胸腔积液

腔梗

处理分析

这位76岁左股骨颈骨折患者计划采用局部/脊柱麻醉下闭合复位经皮钉固定治疗方案的风险

1. 麻醉相关风险

  局部或脊柱麻醉的不良反应

  心血管或呼吸系统并发症，尤其考虑到患者年龄

2. 手术特定风险

  骨折复位不充分

  植入物位置不当或失效

  钉插入过程中的医源性骨折

  神经或血管损伤

3. 术后风险

  感染（浅表或深部）

  出血或血肿形成

  深静脉血栓或肺栓塞

  骨折不愈合或延迟愈合

  股骨头缺血性坏死

4. 相关合并症风险

 脑梗死加重

 胸腔积液或肺部感染恶化

  高血压患者的心血管并发症

5. 功能性风险

  持续疼痛或不适

  关节活动范围受限

  腿长不等

6. 长期风险

  愈合不充分需再次手术

  创伤后骨关节炎的发生

鉴于患者的年龄和复杂的病史，术前评估和术后管理至关重要，以降低这些风险。

总结与讨论

手术流程

1. 术前评估

  由麻醉科和内科医生对患者进行评估。患者清醒，四肢感觉和活动正常，心功能不全2级，房颤，能够耐受微创手术。

2. 麻醉与体位

  在腰麻下进行手术。患者置于牵引床上，进行患肢牵引，使下肢处于轻度内收、极度内旋位。

3. 透视检查

  通过X光透视机进行正侧位透视，确认股骨颈骨折复位情况良好。正位股骨矩对位满意，但骨折线外上部分存在骨缺损，侧位复位满意。维持对位。

骨折复位 匹配

4. 术区消毒与铺单

  进行术区消毒并铺单。使用X光透视机进行正位、侧位和斜位透视，并完成注册和配准。

5. 钉道规划

  规划股骨距内侧和股骨颈外侧各两个钉道。

  在股骨大转子外上方规划一个钉道，直指股骨颈骨折缺损区域。

6. 导针定位与插入

  在数字手臂的精确指引下，分别打入四枚股骨颈距导针，其中前外侧一枚不过骨折线。

  在股骨大转子外上方向内下至股骨颈骨折缺损处打入一枚导针，进入骨折线。

7. 骨折复位与确认

  通过透视确认骨折复位满意，克氏针位置正确。

8. 扩张与植骨

  使用扩张笔芯通过股骨大转子外上的导针进行扩展，使内镜舌形套管插入骨折线内。

  刮除骨折线内的肉芽组织，并植入松质骨骨颗粒，填充骨折缺损部位。

骨缺损填充

9. 固定骨折

  通过导针将四枚空心钉打入股骨颈内，固定骨折。

侧位

空心钉固定

10. 手术结束

  手术完成，移除器械，清理术区。无菌包扎。

术后处理

继续监测患者术后恢复情况，特别是心功能的监控。根据需要进行影像学检查，以确认固定情况并评估骨折愈合进展。

术后第一天，氧分压略低。

术中及术后第一天

术后X线及CT