CGP论著 | 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者报告结局测评工具研究现状
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，常表现为因气道和/或肺泡异常所导致的持续性（常为进展性）气流阻塞［1］。COPD急性加重是一种急性事件，常表现为COPD患者呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14 d内，可能伴有呼吸急促和/或心动过速［2］。研究显示COPD患病率高，病情迁延不愈且易反复，患者每年发生0.5~3.5次急性加重，严重影响其生存质量［2-4］，因此寻找合适的测评工具有助于为COPD急性加重期患者病情评估、生存质量研究及临床疗效评价提供依据。随着个体化医学模式的发展和医疗卫生服务理念的改变，患者在卫生决策中的地位和作用愈发凸显。患者报告结局（PRO）是一种将患者报告成果作为重点、突出患者主观感受的指标，以其提供患者反馈意见及评价等优势，正逐渐成为指导临床决策的重要依据。PRO测评工具有助于全面评估患者病情、生存质量及临床疗效［5-6］。研究团队梳理了既往COPD稳定期特异性测评工具，包括临床COPD调查问卷（CCQ）、慢性呼吸系统疾病问卷（CRQ）、圣·乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）、COPD患者报告结局量表（COPD-PRO）、COPD自我效能量表等，发现其能较好地评估COPD患者生存质量，可为完善临床COPD疗效评价指标体系提供依据［7］。本文通过系统分析国内外COPD急性加重期PRO测评工具研究现状，以期为COPD急性加重期临床结局测量及疗效评价提供参考。
本文文献检索策略：于2022年10月，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“慢性阻塞性肺疾病急性发作”“慢性阻塞性肺病急性加重”“慢性阻塞性肺病急性发作”“慢阻肺急性加重”“慢阻肺急性发作”“COPD急性加重”“COPD急性发作”“AECOPD”“生存质量”“生命质量”“生活质量”“健康状态”“健康状况”“健康水平”“患者报告结局”“病人报告结局”“患者自我报告结局”“医患报告结局”“患者主观报告结局”“病人自我报告结局”为中文检索词；以“pulmonary disease，chronic obstructive”“chronic airflow，obstruction”“airflow obstruction，chronic”“COAD”“COPD”“chronic obstructive airway disease”“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“AECOPD”“attack”“exacerbate*”“quality of life”“health status”“life quality”“health related quality of life”“HRQOL”“level of health”“patient reported outcome measures”“patient reported outcome*”为英文检索词，检索PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献数据库。文献纳入标准：研究内容涉及COPD急性加重期患者PRO测评工具的研发和/或应用的文献。文献排除标准：重复发表、质量较差、无法获得全文的文献。最终69篇代表性文献被纳入本研究。
1 疾病特异性测评工具
疾病特异性测评工具对疾病反应灵敏度高，能够较准确地反映患者生存质量的微小变化。目前国内外应用于COPD急性加重期的PRO疾病特异性测评工具共9个，其中6个为国外研制，3个为国内研制，领域数为2~8个，条目数为8~76个，应答尺度多采用Likert形式，使用次数位于前三位的测评工具为COPD评估测试（CAT）、SGRQ、CCQ。应用于COPD急性加重期疾病特异性测评工具的基本信息，见表1。
1.1 CRQ
CRQ是由GUYATT等［8］于1987年研制的最早应用于COPD的测评工具，包括4个领域20个条目，采取问答形式评价患者的生存质量。CRQ使用简单，但耗时较长，过于依赖研究者。因此WILLIAMS等［9］在CRQ基础上研制并验证了慢性呼吸系统疾病问卷自我管理标准化格式（CRQ-SAS），CRQ-SAS简单省时，是评价慢性呼吸疾病患者生存质量有效且实用的测评工具［10］。吴尚洁等［11］对CRQ进行翻译并评价其信度、效度，结果显示CRQ在我国COPD患者研究中的信度及效度均具有统计学意义。何梅等［12］采用CRQ-SAS评价呼吸康复对COPD急性加重期患者生存质量的影响，结果显示康复组患者CRQ-SAS各领域得分明显提高，初步证明呼吸康复训练能够有效改善COPD急性加重期患者住院期间的健康状况。
1.2 SGRQ
SGRQ是由JONES等［13-14］于1991年研制的自评式问卷，主要用于评估慢性肺病对患者生存质量的影响程度，包括3个领域76个条目（美国版本为50个条目），得分范围为0~100分，得分越高表明生存质量越差。目前SGRQ已被翻译为多个语言版本，广泛应用于国内外呼吸疾病患者生存质量评估。张曦煜等［15］采用SGRQ评价60例COPD急性加重期痰热壅肺证患者经中药离子导入治疗前后的症状和生存质量，结果表明治疗后SGRQ各领域得分显著降低，SGRQ能灵敏反映患者病情变化。MEGURO等［16］针对COPD患者对SGRQ进行改良研制了圣乔治呼吸问卷-COPD版本（SGRQ-C）。SGRQ-C包括3个维度，共40个条目，每个条目的选项都对应其特定的分数，每一部分的分值等于该领域阳性选项的得分之和与该部分总预计分的比值乘以100；总分等于所有阳性选项的得分之和与全部条目总预计分的比值乘以100，SGRQ-C得分范围为0~100分，得分越低表明生存质量越好。陶学霞等［17］采用SGRQ-C评价焦虑、抑郁情绪对COPD急性加重期患者的生存质量影响，研究显示存在焦虑、抑郁情绪的患者SGRQ-C各领域评分及总分均高于无焦虑、抑郁情绪患者。
1.3 西雅图慢性阻塞性肺疾病问卷（SOLQ）
SOLQ是由TU等［18］于1997年开发的COPD特异性生存质量自评量表，包括4个领域29个条目，采用Likert 5级或7级评分法评分，总分为0~400分，得分越高表明生存质量越好。SOLQ量表所含条目相对较少，适用于社区、住院及门诊等场所，但打保龄球、高尔夫等部分条目并不适用于我国，因此在汉化过程中应适当调试。黎月莲［19］采用SOLQ评价家庭应用无创呼吸机辅助治疗COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生存质量，结果显示治疗1年后试验组生存质量评分明显高于对照组，长期应用家庭无创呼吸机可显著提高患者生存质量。
1.4 成人COPD生存质量量表（COPD-QOL）
COPD-QOL是由蔡映云等［20］、王明航等［21］于2001年在SGRQ基础上根据我国国情改良研制的测评工具，包括4个领域35个条目，条目采用Likert 4级进行评分，得分越高表明生存质量越差。与SGRQ相比，COPD-QOL量表条目较少，且增加了精神状态领域。黄颖锋等［22］采用COPD-QOL评价苏黄止咳胶囊对90例COPD急性加重期患者的生存质量影响，结果显示研究组生存质量评分明显降低，服用苏黄止咳胶囊可提高患者的生存质量。
1.5 CCQ
CCQ是由VAN等［23］于2003年研制的自评式调查问卷，包括3个领域10个条目，采用Likert 7级评分法，得分越高表明生存质量越差。CCQ简单易行，具有较好的信度及效度，但相对于COPD评估测试、SGRQ而言，CCQ在国内COPD急性加重期患者的应用有待进一步研究推广［24］。林敬明等［25］采用CCQ、SGRQ、CAT、改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）比较不同免疫干预方案对100例老年COPD急性加重期患者治疗前后病情变化的影响，结果显示治疗后患者CCQ、SGRQ、CAT、mMRC评分均显著下降，研究组显著低于对照组，胸腺五肽治疗老年COPD急性加重期患者疗效显著。
1.6 COPD患者生命质量测定量表（QLICD-COPD）
QLICD-COPD是由杨铮等［26］于2007年研制的慢性病患者生命质量测定量表体系之COPD量表，该量表由一般慢性疾病的共性模块和COPD特异性模块构成，其中共性模块包括躯体功能、心理功能和社会功能3个领域，10个小方面，共30个条目；特异性模块包括咳嗽、咳痰、氧疗和社会心理影响4个小方面，共15个条目。周甲东［27］应用QLICD-COPD评价124例COPD急性加重期患者生存质量与客观指标，生存质量的变化及其相互关系，结果显示QLICD-COPD具有较好的临床可行性，相较于传统临床客观指标更能全面、灵敏地反映药物治疗效果。
1.7 COPD评估测试（CAT）
CAT是由JONES等［28］于2009年研制的用于评估COPD对患者生存质量影响的测评工具，可简便、快捷地评价患者健康状况。该量表包含8个条目，采用Likert 5级评分法评分。通过评估患者是否有咳嗽、咳痰、胸闷的症状，乃至夜间睡眠、白天精力、情绪和日常行为活动能力等评估COPD对患者生存质量的影响。目前CAT已被翻译为多种语言版本，研究表明其中文版能够可靠、有效地评估我国COPD患者的生存质量［29］。苏日娜等［30］采用CAT评估120例COPD急性加重期患者生存质量及临床疗效，结果显示治疗后患者CAT评分明显降低，认为CAT能够有效评价COPD急性加重期患者生存质量。
1.8 COPD急性加重自我报告结局（EXACT-PRO）
EXACT-PRO是由LEIDY等［31］于2010年研制的疾病特异性测评工具，包括8个领域、23个条目，通过收集患者报告结果，记录急性加重的频率、评估严重程度和持续时间，目前已被翻译为多种语言版本，可以作为评估AECOPD病情严重程度的有效工具。JONES等［32］通过临床调查将EXACT-PRO精简为14个条目，LEIDY等［33］在14个条目的基础上再次进行精简，形成了11个条目的EXACT-PRO呼吸症状（E-RS），用于评价干预措施对COPD患者呼吸道症状严重程度的影响。CHOI等［34］评估了EXACT-PRO在COPD急性加重期患者临床疗效中的信度、效度及反应度，结果显示EXACT-PRO可较为全面、灵敏地评估患者治疗期间的症状缓解程度。
1.9 COPD“病人报告结局”量表
COPD“病人报告结局”量表是由管聘［35］于2015年研制的疾病特异性测评工具，包括5个领域35个条目。该量表结合了我国文化特征与COPD的中医证候要素，从中医证候、躯体健康、心理和精神状况、个人生活情况、疾病疗效及医疗工作的满意度评价领域评价患者的生存质量。胡学军等［36］采用COPD“病人报告结局”量表对60例COPD急性加重期患者及进行临床调查，以评价量表的信度、效度、反应度及临床可行性，结果显示，COPD“病人报告结局”量表内容效度、结构效度符合标准，可作为COPD急性加重期临床疗效评价的工具。
2 症状特异性测评工具
COPD急性加重期患者常以“咳嗽”“咳痰”“呼吸困难”等症状为主要临床表现，症状特异性测评工具可从单一症状角度评价COPD严重程度和患者生存质量。目前国内外应用于COPD急性加重期症状的特异性测评工具共6个，均为国外研制，领域数为1~6个，条目数为1~40个，应答尺度多采用Likert形式。应用于COPD急性加重期症状特异性测评工具的基本信息详见表2。
2.1 mMRC
mMRC是在英国医学研究委员会呼吸困难量表（MRC）［37］基础上改良的单维度自评量表，该量表按照呼吸困难严重程度分为0~4级，级别越高表示呼吸困难症状越严重。mMRC相较于CAT更为简单便捷，能较好地反映COPD患者病情严重程度与生存质量的相关性，常作为某一干预措施的评价指标之一［38］，广泛应用于国内外慢性呼吸疾病的流行病学调查及临床研究。李宁宁等［39］采用mMRC和CAT评价益肺化痰定喘汤对COPD急性加重期患者的呼吸改善及生存质量影响，结果显示治疗后患者mMRC和CAT评分均较前降低，益肺化痰定喘汤可较好地控制患者临床症状，改善其生存质量。
2.2 BORG呼吸困难量表（BORG）
BORG量表是由BORG［40］于1970年研制的自评量表，主要用于测量患者的感知症状，如患者运动期间的呼吸困难强度或严重程度，得分范围为0~10分，得分越高表明呼吸困难症状越重［41-42］。梁惠芳等［43］采用BORG量表评估60例COPD急性加重期患者6 min步行试验中呼吸困难及疲劳程度，结果显示治疗后BORG量表评分均较前降低，且治疗组评分低于对照组。
2.3 肺功能状态与呼吸困难问卷修改版（PFSDQ-M）
PFSDQ-M是由LAREAU等［44］于1998年在肺功能状态与呼吸困难问卷（PFSDQ）基础上修订而成的用于评价COPD患者生存质量的问卷，包括3个领域40个条目，呼吸困难和疲劳各包括5个问题。HUANG等［45］将PFSDQ-M译成中文并进行了信效度验证，研究表明PFSDQ-M对于COPD稳定期患者具有较好的信度和较好的内容效度，能够较好地评估治疗效果，已成为美国胸科协会的COPD常用自评问卷之一［46］。李建生等［47］采用PFSDQ-M、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）及COPD-QOL评价活血化瘀方药治疗血瘀证COPD急性加重期患者的生存质量变化，研究表明活血化瘀方药可明显改善患者生存质量。
2.4 咳嗽生活质量问卷表（CQLQ）
CQLQ是由FRENCH等［48］于2002年提出的症状特异性问卷。包括6个领域28个条目，采用Likert 4级评分法，总分为112分，得分越高提示患者主观症状越重。马洪明等［49］对CQLQ翻译并评价其信度及效度，结果显示问卷的Cronbach's α系数为0.935，24 h重测信度系数为0.931，CQLQ中文版具有较好的信度及效度。石明等［50］采用CQLQ评估COPD急性加重期患者的临床疗效，研究表明CQLQ操作简单、经济适用，能够较好地从症状、心理学方面反映患者对治疗的反映，可以作为COPD急性加重期疗效观察的简易指标。
2.5 呼吸困难、咳嗽、咳痰量表（BCSS）
BCSS是由LEIDY等［51］于2003年研制的用于评价COPD临床症状严重程度及治疗效果的工具，包括3个领域，采用Likert 5级评分法，得分范围为0~12分，得分越高表明症状越重。目前BCSS应用于中国人群的相关研究较为罕见。DEVRIES等［52］采用BCSS对168例COPD患者在稳定期和急性加重期进行问卷调查，结果显示BCSS与急性加重期具有较强相关性，且存在一定的灵敏度和特异度，这表明BCSS有助于COPD急性加重期的预测。
2.6 咳嗽和咳痰评估问卷（CASA-Q）
CASA-Q是由CRAWFORD等［53］于2008年研制的问卷，包括4个领域20个条目，采用Likert 5级评分法，评分范围为0~100分，分数越高表明患者气道黏液高分泌症状越轻，其有效性已在多个国家的COPD患者中得到验证。陈欣等［54］采用CASA-Q及CAT评价乙酰半胱氨酸溶液联合特布他林治疗106例COPD急性加重期患者的生存质量，研究表明，治疗后患者CASA-Q总分均显著增加，CAT评分显著降低，且治疗后试验组CASA-Q及CAT评分改善均优于对照组，乙酰半胱氨酸溶液联合特布特林治疗可有效缓解患者呼吸道症状、改善其生存质量。
3 讨论
目前国内外应用于COPD急性加重期的PRO测评工具共23个，多为国外研制，可分为普适性、疾病特异性及症状特异性测评工具，主要涉及症状、生理领域、社会领域、心理情绪、日常活动等领域，研制与评价采用经典测量理论，可为COPD急性加重期患者生存质量测评提供一定依据，但部分测评工具存在一定局限性，建议未来COPD急性加重期生存质量研究重点关注以下几方面。
3.1 加强特异性测评工具研究
目前国内外应用于COPD急性加重期的PRO测评工具共涉及普适性测评工具8个、疾病特异性测评工具9个、症状特异性测评工具6个。普适性测评工具包括日常生活活动能力量表、诺丁汉健康量表、Spitzer生活质量指数（QLI）、欧洲五维健康量表（EQ-5D）、健康调查简表（SF-36）、世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）、WHOQOL-BREF及生活质量综合评定问卷-74项。目前QLI、EQ-5D、SF-36、WHOQOL-100及WHOQOL-BREF量表均已开发出中文版，且研究显示其具有较好的信度及效度［55-58］。上述普适性测评工具使用范围广，可在一定程度上评估COPD急性加重期患者的生存质量［59-61］，但并不包含针对COPD的特定评估条目，与疾病特异性测评工具相比反应度稍差。EXACT-PRO基于COPD急性加重期研制，但在临床中主要用于评估COPD加重频率、严重程度及持续时间，除EXACT-PRO外，上述测评工具均基于稳定期COPD而研制无法体现急性加重期的疾病特点，其针对COPD急性加重期患者的信度、效度及反应度等测量学特性仍需进一步考核。COPD急性加重严重影响患者生存质量，但临床中更倾向于关注肺功能、实验室检查及病死率等客观指标，对患者临床症状及生存质量等主观指标关注不足。COPD急性加重期的诊断主要依赖于临床症状，症状的改善对评估患者生存质量及干预措施临床疗效具有重要价值［7，38］。PRO则是评估患者临床症状及生存质量的重要临床结局指标，应加强COPD急性加重期特异性测评工具研究，为科学评估患者生存质量及干预措施的临床疗效提供有效工具。
3.2 重视经典测量理论、项目反应理论及概化理论联合应用
目前在COPD急性加重期PRO测评工具的研制与评价中多采用经典测量理论。经典测量理论是应用最广泛的测量理论，其采用的数学模型简单易行，实用性强，被广泛应用于量表条目筛选及评价，但具有信度估计不精确、误差指标笼统单一、测验结果推广有限等局限性。项目反应理论是针对经典测量理论局限性提出的一种现代测量理论，可对量表条目进行更为细致和深入的研究分析，提升量表条目质量。概化理论从深入分析测量误差的来源和结构出发，应用方差分析辅助测验研究，信度估计更为细致准确［62-65］。因此未来在COPD急性加重期生存质量研究中，应重视经典测量理论、项目反应理论与概化理论的联合应用，以更好地指导条目筛选与测评工具评价。
3.3 重视测评工具最小临床重要差值研究
随着PRO测评工具广泛应用于临床疗效评价，对测评工具评分的解释和判定也日益重要。最小临床重要差值（MCID）作为判断测评工具得分改变是否具有临床重要意义的最小阈值，可建立量表与临床之间沟通的桥梁，为生存质量测评工具提供临床解释［66-67］。现有COPD生存质量测评工具中，CAT、CRQ、SGRQ、CCQ等均已确定MCID［67-68］，可为COPD患者生存质量研究提供一定依据，但MCID的稳定性和变异性易受到人口特点、语言环境、研究周期、研究人群疾病特点等因素的影响［67，69］。因此，应重视COPD急性加重期测评工具MCID研究，以期为临床疗效评价提供量化依据。
3.4 合理选择测评工具
目前应用于COPD急性加重期的测评工具较多，不同PRO测评工具的领域、条目各有差异，研究者在选择具体测评工具时面临一定的困扰。国外现存的测评工具较为成熟，应用广泛，如CAT较为简短明了，信效度均良好，是评估COPD急性加重期患者生存质量最有效的测评工具之一；SGRQ虽耗时较长，对文化程度有一定要求，但较为经典、准确［13-14，29］。由于中西方文化背景差异，部分量表条目并不符合我国国情。我国学者自主开发的QLICD-COPD、COPD-QOL等COPD生存质量测评工具更适合我国国情，但仍针对COPD稳定期研制，在COPD急性加重期的应用尚需大样本的信效度检验。中医学注重“以人为本”“整体观念”，比较关注饮食、睡眠、二便等情况；PRO则是直接来自患者对其健康状况的反映，两者具有较强的相关性［70-71］。大多数测评工具难以体现中医临床疗效特点及全面评估COPD急性加重期患者生存质量，相关研究亟待加强。建议在COPD急性加重期临床试验中，根据研究需要，结合不同测评工具的具体特征及患者的文化水平、配合程度等实际情况选择适宜的测评工具。
4 小结
综上所述，本文对现有应用于COPD急性加重期PRO测评工具的测量学特点以及应用情况进行系统梳理，结果显示现有的COPD急性加重期PRO测评工具除EXACT-PRO外均基于稳定期研制，且多为国外研制，主要涉及症状、生理领域、社会领域、心理情绪、日常活动等领域，研制与评价采用经典测量理论，尚缺乏急性加重期MCID相关研究。建议未来应加强COPD急性加重期特异性测评工具研究；重视经典测量理论、项目反应理论及概化理论联合应用；重视测评工具最小临床重要差值研究；根据研究需要选择适宜的测评工具。
参考文献略
最后编辑于 2024-08-20 · 浏览 3078
