非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南

【摘要】非阿片类镇痛药物是慢性疼痛病重要的临床治疗药物之一，主要包括非甾体抗炎镇痛药、离子通道药物、抗抑郁药、糖皮质激素、神经营养药、肌肉松驰药、o，肾上腺素能受体激动剂、调节骨代谢药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和中成药等。基于《国际庆病分类（第11版）》（ICD-11）中慢性疼痛病非阿片类镇痛药物治疗的指南尚未见报道。本指南由中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组（以下简称专家组）牵头制订。专家组系统检索和评价了ICD-11七大类慢性疼痛病的非阿片类镇痛药物治疗的适应证、禁忌证、注意事项等问题涉及的有效性证据，并针对特殊的慢性疼痛病患者如老年、妇女和儿童以及肝肾功能受损患者等提出了非阿片类镇痛药物治疗指南的推荐意见，旨在为临床合理应用非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病提供参考。

【关键词】 疼痛；慢性；镇痛药，非阿片类；指南

一、原发性疼痛

定义疼痛持续或反复发作超过3个月，伴有显著的情绪情感异常或功能障碍，且排除其他慢性疼痛性疾病时，可诊断为慢性原发性疼痛以。这类疼痛病的诊断和治疗目前在临床上都存在较大的不确定性。生物、心理和社会因素相互作用诱导是本类疾病的共同特征，这使得慢性原发性疼痛的各种类型均有其自身特征。临床常见原发性疼痛疾病包括：纤维肌痛症（fibromyalgia,FM）、复杂区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）、灼口综合征（burn mouth syndrome,BMS）、原发性内脏痛中的肠易激惹综合征（irritable bowel syndrome, IBS）等慢性疼痛病° 此类庆病的药物治疗中，非阿片类镇痛药占据了主要的地位。

二、推荐意见

推荐意见1：慢性疼痛发病机制包括伤害性感受性疼痛、神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛，治疗时尽可能对因治疗。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见2：非阿片类镇痛药物种类较多，应用时需根据疼痛分类和药物镇痛机制，尽可能做到机制性镇痛，联合用药，注意药物不良反应。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见3：慢性原发性疼痛的生物、心理和社会因素相互作用和诱导是其共同特征，治疗时注意全程评估、对因对症并重。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见4:FM BMS和CRPS均属于原发性疼痛，治疗可选择阿米替林、度洛西汀和文拉法辛、离子通道药物加巴喷丁和普瑞巴林等非阿片类药物。（证据等级：A；推荐强度：2）

推荐意见5：成人和儿童 CRPS患者的炎症相关疼痛，可选择 NSAIDs和皮质类固醇治疗。（证据等级：B；推荐强度：2）

推荐意见 6：慢性神经病理性疼痛指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，降低外周和中枢敏化程度是药物治疗的关键点。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见7：慢性神经病理性疼痛的治疗原则包括早期干预、对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程及多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见8：慢性神经病理性疼痛的药物首选离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见9：慢性肌肉骨骼疼痛指发生在肌肉、肌腱、骨骼、关节或软组织等部位的持续性或复发性疼痛，药物治疗需注意持续性炎症、结构改变及神经病理痛等不同发病机制。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见10:NSAIDs 对炎症引起的轻中度慢性肌肉骨骼疼痛有较好的镇痛作用，应用时需注意药物不良反应和疗程。局限性慢性肌肉骨骼疼痛建议首选外用 NSAIDs 贴剂。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见11：抗抑郁/抗焦虑药物、离子通道阻滞剂和中成药可有效治疗慢性肌肉骨骼疼痛，建议联合用药。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见14：慢性癌痛包括慢性神经病理性癌痛、慢性骨癌痛、慢性内脏癌痛，需针对不同亚型进行对因治疗。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见15：神经病理性癌痛治疗遵循神经病理痛的用药原则，可应用抗抑郁/抗焦虑药物、离子通道药物。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见16：骨癌痛的非阿片类药物治疗包括”Te亚甲基二膦酸盐、双膦酸盐、降钙素，可酌情使用 NSAIDs 和糖皮质激素类药物辅助治疗。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见 17：内脏癌痛的药物治疗包括NSAIDs、离子通道类及抗抑郁/抗焦虑药物。（证据等级：B；推荐强度：2）

推荐意见18：慢性头痛与颌面痛是指至少3个月内，有超过一半的天数发生的头痛或颌面痛，伴有严重的情感障碍或功能障碍，其治疗原则重在预防和防止复发，积极控制急性发作。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见19：偏头痛药物可选择 CGRP 及其受体的靶向药物、曲坦类药物。轻度和首发偏头痛可选择 NSAIDs。TCAs、B 受体阻滞剂和A型肉毒杆菌毒素注射可作为慢性偏头痛的预防性药物。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见20：三叉神经痛的一线用药仅包括卡马西平或奥卡西平，普瑞巴林及加巴喷丁是三叉神经痛的二线用药。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见21：慢性手术后和创伤后疼痛是在手术后或者组织创伤后出现，排除由感染、复发的肿瘤等因素引起的疼痛，多模式、尽早治疗为主。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见22：慢性手术后和创伤后疼痛药物治疗通常选用离子通道药物、抗抑郁/抗焦虑药物以及局部贴剂。（证据等级：B；推荐强度：2）

推荐意见23：应用糖皮质激素类药物需注意适应证和禁忌证，兼顾疗效和不良反应，注意避免长期、过量应用。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见26：患有帕金森病、精神分裂症、躁狂症的患者，应用巴氯芬可能会加重其症状，应慎用。（证据等级：A；推荐强度：1）

推荐意见27：NSAIDs的主要不良反应包括胃肠道损害、肝肾损害、心血管毒性和过敏反应等。并有其特有的天花板效应，避免两种或两种以上的NSAIDs联用（证据等级：A；推荐强度：1）。