病例晚期肿瘤患者转化后，真的需要手术吗？

病例信息

患者XXX，男，66岁，已婚，因“确诊胃癌2年余，返院诊疗”于2024-07-03,15:08肿瘤科，于2024-07-10转至普外科。患者2022年2月开始无明显诱因出现上腹胀闷不适，进食后加重，1月内体重下降约7.5公斤。3-14当地医院胃镜：食管下段距门齿40cm见环绕食管1/2周的结节状新生物；胃底见一巨大不规则溃疡，占据部分胃体、贲门及部分食管，取检病理：低分化癌。3-15CT：贲门、胃底癌并肝门区、贲门周围、上纵膈淋巴结转移，肝脏多发转移瘤；门脉右前支和右后支癌栓；右中肺磨玻璃结节。病理会诊：（胃底）低分化腺癌，考虑为胃起源。

以往治疗：3-23、4-14、5-6、5-27、6-18、7-29予奥沙利铂200mgD1+亚叶酸钙0.15gD1+氟尿嘧啶0.5gD1+氟尿嘧啶4.25g CIV48h+替雷利珠单抗200mg D2。2程、4程后CT评价PR。口服卡培他滨+特瑞普利单抗维持治疗、2023-9CT：1.食道下端-贲门壁增厚，较前无明显变化；2.胃贲门周围及胃小弯侧、肝门区多发淋巴结转移，较前增大。10-9针对胃周、肝门淋巴结转移瘤姑息性放射治疗，IMRT转移灶50Gy/23f，预防照射区46Gy/23f。住院期间患者甲功、肝功、心肌酶异常，考虑免疫治疗药物副作用，予对症治疗后好转。予“替吉奥”口服化疗。2023-1CT:1.食道下端-贲门壁增厚，大致同前；2.胃贲门周围及胃小弯侧、肝门区多发淋巴结转移，贲门周围部分病灶较前增大，其余病灶较前大致相仿。2023-1-7、1-31、3-2、3-28、4-25、5-18予白蛋白结合型紫杉醇化疗。2023-8CT：1.食道下端-贲门壁增厚，程度较前加重；2.胃贲门周围及胃小弯侧、肝门区多发淋巴结肿大，较前增大。2023-10-24、2023-11-14、2023-12-5、2023-12-26、2024-1-16、02-05予多西他赛+信迪利单抗治疗，2024-3-19胸腔积液内见核异质细胞，未除外腺癌细胞。2024-3-23、3-26胸腔内注射顺铂。2024-3-26、4-19、05-11予奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案化疗。后结合患者病情，同患者及患者家属沟通后，排除相关禁忌，于2024-6-1、2024-6-20予雷莫西尤单抗+伊立替康抗肿瘤治疗后出院。

查体：KPS 80分，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2022-03-14，当地医院，胃镜：食管下段距门齿40cm见环绕食管1/2周的结节状新生物；胃底见一巨大不规则溃疡，占据部分胃体、贲门及部分食管，取检病理示：低分化癌，需进一步免疫组化检查；2022-03-15，当地医院，胸腹CT：贲门、胃底癌并肝门区、贲门周围、上纵膈淋巴结转移，肝脏多发转移瘤；门脉右前支和右后支癌栓；右中肺磨玻璃结节。2023-10-23本院CT检查回示：1.食道下端-贲门壁增厚，程度较前加重；2.胃贲门周围及胃小弯侧、肝门区多发淋巴结肿大，较前增大；3.肝脏多发小囊肿；胆囊炎；双肾囊肿，较前无变化；4.疑门静脉右后支充盈缺损，同前相仿；肝内部分胆管扩张；较前相仿；5.左侧肾上腺稍增粗，建议随诊复查；6.腹膜后小淋巴结，同前相仿；7.盆腔少量积液，较前吸收；腹腔少量积液；8.弥漫性肺气肿；右肺中叶外侧段混杂磨玻璃结节，较前相仿，建议继续随访；余肺多发小结节，较前相仿；9.心腔密度减低，提示贫血；心包少量积液，较前稍增多；双侧胸腔少量积液；10.主动脉及冠状动脉粥样硬化；胸、腰椎、骨盆退行性变 。本次入院后完善相关检验检查，PETCT检查回示：食道下端-贲门壁增厚，见局限性代谢增高灶，考虑肿瘤活性尚存，并胃贲门周围、胃小弯侧、肝门部、腹膜后多发转移性淋巴结。2.肝内未见代谢异常。双肺慢性支气管炎，肺气肿，右上肺叶部分支气管扩张，双肺多发慢性间质性炎变。双侧肋胸膜及右侧叶间胸膜稍增厚。4.贫血征象，心包增厚并少量积液。5.脑内缺血灶，脑实质未见明确代谢异常。胃镜检查回示：胃角溃疡恶变；食管炎。同普外科沟通后，目前相关影像学检查提示肿瘤体积及范围明显缩小，进一步可考虑行肿瘤手术切除、淋巴结清扫。同患者及患者家属沟通后，同意手术治疗，拟进一步转科手术。转科后完善相关术前检查，行术前病历讨论，并予以辅助抗肿瘤及免疫调节治疗。（her-2阴性，PET-CT无远处转移）

分析处理

患者一开始发现即晚期，T4N3M1,IV期，肝转移。后经过肿瘤科转化治疗，转化方案较多，基本上1-5线的方案均采用，后期加上免疫治疗，虽然出现一些毒副作用，保守治疗后患者。现在患者本人体力尚可，食欲尚可。因为最近一次检查：淋巴结增大，内科（包括放疗）无法解决。结合PET-CT报告，仍存在肿瘤残余，所以目前考虑外科手术切除，胸腹联合全胃切除术+D2淋巴结清扫术+食管-空肠吻合术！

术中见肝十二指肠韧带、胃小弯侧融合成团的癌结节，与肝动脉、门静脉粘连紧密，术中仔细将肿瘤从血管分离，手术十分困难，进展缓慢，如履薄冰，时刻当心血管破裂大出血，最终历时8小时，将肿瘤完整切除，术中出血约500ml。

术后恢复可，目前正在随访中

总结与讨论

仍存在几个问题，

欢迎大家热烈讨论：

1、手术的必要性？患者术前能吃能喝，生活质量可，手术后需要切除全胃，生活质量受到影响，是否有必要切除。

2、手术切除后，是否会出现继发灶的复发？影响手术效果？

3、淋巴结的增大，甚至出现压迫症状，必须要行根治手术吗？