CGP肝癌 | 血清VEGF对TACE单独/联合靶免治疗在中晚期肝癌临床疗效中的评估价值
原发性肝癌是我国第四位常见恶性肿瘤和第二位肿瘤致死病因，新发病例占全球的45%~50%［1-2］。由于肝癌起病隐匿，超过一半的患者确诊时已进展至中晚期，无法采取手术切除等根治性治疗，只能行局部治疗、放射治疗或内科系统治疗。肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）是一种应用介入放射学治疗肿瘤的无创治疗方法，贯穿原发性肝癌中国肝癌分期的Ⅰb期~Ⅲb期，在综合治疗中的作用目前仍不可替代［3］。对于中晚期肝癌患者，《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》［4］推荐多纳非尼、仑伐替尼作为一线系统治疗，并将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类等纳入一线抗肿瘤联合治疗方案，但单纯靶向免疫药物治疗晚期肝癌的疗效有限，多种治疗方法联合应用可能是不可切除性肝癌未来治疗的发展方向［5］，有研究证明TACE联合靶向、免疫药物的三联疗法对中晚期肝癌存在相互协同作用，可获得更好的疗效［6-8］。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种介导血管生成的重要活性因子，对肿瘤的生长、侵袭和转移起着不可或缺的作用。NAGOSHI［9］研究表明，VEGF可促进肿瘤血管内皮细胞的增殖，是肝癌血管生成的早期标志物。目前TACE联合靶向或TACE联合靶免治疗中晚期肝癌效果的相关报道较少，更缺乏准确、经济、便捷的疗效评估生物学标志物，本研究分析了TACE、TACE联合靶向治疗、TACE联合靶免治疗3种方法对中晚期肝癌的疗效，评估血清VEGF变化对中晚期肝癌临床疗效的预测价值，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2021年1月—2022年7月在河北医科大学第三医院初次诊断为原发性肝癌且无手术切除指征或拒绝行手术切除的住院患者临床资料，进行回顾性研究。纳入标准：影像学检测和/或病理学证实为原发性肝癌；年龄≥18岁；Child-Pugh分级为A级或B级；巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC分期）为B期或C期；至少有1个符合改良的实体瘤反应评估（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）标准的可测量病灶；患者的预期生存期>3个月。排除标准：有其他肿瘤病史；有实体器官移植史；有自身免疫缺陷性疾病史；有靶向药物和免疫检查点抑制剂用药禁忌及TACE治疗不能耐受者。本研究已通过河北医科大学第三医院伦理委员会审批（伦理审批号：K2019-014-2），患者均签署知情同意书。
1.2 治疗与分组
患者入院后除常规给予控制病因、保肝护肝、对症支持等内科综合治疗外，根据患者治疗肿瘤方案不同分为TACE组、TACE联合靶向治疗组和TACE联合靶免治疗组。TACE组单纯行肝动脉灌注化疗栓塞术，治疗次数由高年资医生根据患者病情决定。TACE联合靶向治疗组和TACE联合靶免治疗组在TACE治疗之后序贯使用靶向药物和/或免疫检查点抑制剂，靶向药物的选择包括：甲磺酸仑伐替尼胶囊（剂量依照体质量来计算，如果患者体质量<60 kg，仑伐替尼剂量8 mg/d；患者体质量≥60 kg，剂量为12 mg/d，口服，1次/d）、盐酸安罗替尼胶囊（12 mg，口服，1次/d）、甲磺酸阿帕替尼片（500 mg，口服，1次/d）、贝伐珠单抗（15 mg/kg，静脉滴注，1次/3周）。免疫检查点抑制剂包括：信迪利单抗（200 mg，静脉滴注，1次/3周）、卡瑞利珠单抗（200 mg，静脉滴注，1次/3周）、替雷利珠单抗（200 mg，静脉滴注，1次/3周）、派安普利单抗（200 mg，静脉滴注，1次/3周）。根据患者的体质量及药物耐受情况，可酌情调整靶免药物剂量，如患者无法耐受药物或疾病明显进展则终止给药。
1.3 临床资料采集
收集患者性别、年龄、Child-Pugh分级、BCLC分期、肿瘤个数、肿瘤最大径、是否伴有门静脉癌栓、是否远处转移等资料，并记录患者TACE次数。
1.4 肿瘤标志物检测
于治疗前后分别应用深圳新产业Snibe MAGLUMI 4000 Plus磁微粒化学发光免疫分析仪及配套试剂检测血清VEGF、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、异常凝血酶原（protein induced by vitamin K antagonist-Ⅱ、PIVKA-Ⅱ），血清VEGF试剂盒购自威海威高生物科技有限公司，AFP试剂盒购自Roche（罗氏）有限公司，PIVKA-Ⅱ试剂盒购自北京热景生物技术股份有限公司。
1.5 临床疗效评估及生存时间统计
所有临床资料采用住院复查的方式随访，所有复发、转移的病例经临床、影像或病理学证实。根据mRECIST标准分别于治疗3、6、12个月随访，分析患者的疾病缓解率（objective response rate，ORR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）。ORR=完全缓解（complete response，CR）率+部分缓解（partial response，PR）率，DCR=CR率+PR率+稳定（stable disease，SD）率。将患者达到无进展生存状态作为研究终点事件，设定无进展生存期（progression free survival，PFS）为开始靶向或免疫治疗起至肿瘤进展或因任何原因导致死亡的时间。随访终止时间为2023-02-28。
1.6 统计学方法
应用SPSS 27.0软件进行统计学分析。首先进行正态性检验，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，三组独立样本比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，三组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法，组内两两比较采用Bonferroni法。PFS采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，生存差异比较采用Log-rank检验。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析血清VEGF及相关联合血清肿瘤标志物对中晚期肝癌临床疗效的预测价值，计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、最佳截断值，采用Delong检验比较VEGF联合PIVKA-Ⅱ、VEGF联合AFP与VEGF联合AFP及PIVKA-Ⅱ三组间AUC的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基线资料
根据纳入及排除标准，本研究共纳入113例原发性肝癌患者，其中TACE组66例，TACE联合靶向治疗组22例，TACE联合靶免治疗组25例。三组患者的性别、年龄、Child-Pugh分级、BCLC分期、肿瘤个数、肿瘤最大径、是否门静脉癌栓、是否远处转移比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 三组患者疗效指标比较
TACE组、TACE联合靶向治疗组和TACE联合靶免治疗组随访12个月的ORR和DCR比较，差异存在统计学意义（P<0.05）。组内两两比较结果显示，TACE联合靶免治疗组随访12个月的ORR和DCR高于TACE组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 三组患者生存分析情况
以Kaplan-Meier方法分析三组的PFS，Log-rank检验比较三组的生存差异，TACE组和TACE联合靶向治疗组、TACE联合靶免治疗组患者中位PFS分别为8.757（95%CI=7.462~10.053）、9.680（95%CI=7.818~11.000）和15.039（95%CI=10.845~19.233）个月，TACE联合靶免治疗组的中位PFS高于TACE组（χ2=6.287，P=0.012）和TACE联合靶向治疗组（χ2=6.141，P=0.046），差异有统计学意义，见图1。
2.4 患者接受TACE治疗情况
TACE组中35例患者完成治疗12个月后随访，TACE治疗2~9次，平均4.00（3.00，5.00）次。TACE联合靶向治疗组中22例完成治疗12个月后随访，TACE治疗2~7次，平均4.5（3.00，6.75）次。TACE联合靶免治疗组中11例完成治疗12个月后随访，TACE治疗1~5次，平均3.00（2.00，3.00）次。TACE组、TACE联合靶向治疗组、TACE联合靶免治疗组随访12个月行TACE次数比较，差异有统计学意义（H=8.200，P=0.017）。组内两两比较结果显示，TACE联合靶免治疗组行TACE次数低于TACE组（Z=-2.401，P=0.016）和TACE联合靶向治疗组（Z=-2.442，P=0.015），差异有统计学意义。
2.5 治疗前后血清VEGF差值比较
TACE组患者治疗前后血清VEGF水平分别为235.83（187.01，318.12） ng/L和281.67（204.22，378.47） ng/L，平均差值为32.21（-13.93，104.70） ng/L。TACE联合靶向治疗组治疗前后血清VEGF水平分别为241.00（199.51，396.68） ng/L和214.49（139.85，242.46） ng/L，平均差值为-51.20（-202.15，12.54） ng/L。TACE联合靶免治疗组治疗3月前后血清VEGF水平分别为261.92（206.27，316.42） ng/L和232.03（199.95，281.26） ng/L，平均差值为-30.12（-60.59，26.00） ng/L。TACE组、TACE联合靶向治疗组、TACE联合靶免治疗组的治疗前后血清VEGF差值比较，差异有统计学意义（H=9.226，P=0.010），组内两两比较结果显示，TACE联合靶向治疗组（Z=-2.668，P=0.008）和TACE联合靶免治疗组（Z=-2.360，P=0.018）治疗前后血清VEGF差值高于TACE组，差异有统计学意义。
2.6 血清VEGF对肝癌不同治疗方法临床疗效的评估效能
治疗前后血清VEGF差值评估中晚期肝癌临床疗效的AUC为0.748（95%CI=0.599~0.897），灵敏度和特异度分别为0.909、0.629，见图2。血清VEGF联合PIVKA-Ⅱ、VEGF联合AFP、VEGF联合AFP及PIVKA-Ⅱ预测中晚期肝癌临床疗效的AUC分别为0.781、0.869、0.872（P<0.05）。Delong检验结果显示，VEGF联合AFP（Z=-0.983，P=0.035）、VEGF联合AFP及PIVKA-Ⅱ（Z=-1.041，P=0.008）的AUC均高于VEGF联合PIVKA-Ⅱ，见表3、图3。
3 讨论
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，经过多年的肝癌治疗方案研究，TACE等介入治疗，仑伐替尼、安罗替尼等靶向药物，信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等免疫检查点抑制剂，为治疗中晚期肝癌带来了希望，但单一治疗效果相对有限，多种模式联合已经成为中晚期肝癌新的治疗方式，并有可能实现转化治疗，为患者获得根治性切除的希望。
近年来，TACE已被广泛用作肝癌患者非手术治疗常用方法之一，虽然具有创伤小、安全性高、恢复期短且治疗效果确切等优点，但也存在一定的局限性。TACE对于直径>10 cm的巨大肝癌效果不佳，其ORR仅为28.9 %，中位总生存期（overall survival，OS）为6.5个月［10］，并且由于大肝癌化疗栓塞中使用的化疗药物和碘油的剂量较大，可能会增加癌灶破裂出血、溶瘤综合征以及胃肠道出血等TACE相关并发症的风险［3］。在乏血供的肿瘤中难以找到责任血管，无法将栓塞剂及化疗药物有效地分布于肿瘤中，从而影响治疗效果。另外，肝癌癌灶的侧支循环丰富，TACE术后肿瘤细胞处于缺氧状态，进而诱导VEGF的释放，改变肿瘤微环境，促进肿瘤残存细胞的侵袭，促进新血管形成，从而导致肝脏肿瘤残存和复发［11-12］。因此，单纯TACE治疗获益有限，治疗后仍可发生病情进展，需要与射频消融、系统治疗、放射治疗等多种治疗相结合才能提高疗效。在本研究中，TACE组治疗后血清VEGF水平有所升高，而TACE联合靶向治疗组和联合靶免组的血清VEGF水平均显著下降，表明TACE栓塞阻断肿瘤血供的同时，促进VEGF的释放，而靶向或靶免治疗可有效降低血清VEGF水平，从而抑制肿瘤生长，比TACE单一疗法生存获益更大。
随着肝癌治疗方案不断发展，靶向或免疫检查点抑制剂单独或联合使用的研究逐渐增多，而TACE联合靶免治疗肝癌机制更为复杂，三者联合治疗的疗效分析报道较少。本研究分析TACE单独治疗或联合靶向治疗和免疫治疗中晚期肝癌的疗效，结果显示TACE联合靶向治疗组和TACE联合靶免治疗组治疗后12个月的ORR和DCR均高于TACE组，由此可见在长期随访中TACE联合靶免治疗组在疾病缓解和肿瘤控制等方面疗效明显优于TACE组。在生存分析中，与单纯TACE相比，TACE联合靶免治疗将中位PFS由8.757（95%CI=7.462~10.053）个月延长至15.039（95%CI=10.845~19.233）个月，显著提高患者的PFS，并且TACE联合靶免治疗组与其余两组相比较，TACE治疗的次数明显减少、治疗间隔时间显著延长。反复TACE治疗可引起患者肝功能恶化，肝内血管变细，增加后续操作难度，还可导致血清VEGF活化，刺激残癌细胞增殖，增加TACE术后复发率［13］。适当延长TACE的间隔时间降低了短期内多次介入治疗带来的风险，对患者也更有利。本研究中TACE联合靶向治疗组和TACE联合靶免治疗组治疗后3个月和6个月的ORR、DCR虽高于TACE组，但差异无统计学意义，原因可能如下：其一，3种治疗方式均能有效控制肿瘤进展，需要较长时间随访才能发现不同治疗方式对病灶的控制程度。其二，可能与靶免药物的反应时间和剂量有关，短期内未发挥药物的最佳疗效。
本研究发现TACE联合靶免疗法取得治疗效果最好，提示三者联合可通过协同作用抑制肿瘤进展，可能的原因如下：首先，调节性T细胞是诱导肿瘤免疫耐受的主要细胞，TACE可通过降低肿瘤负荷和减少外周血调节性T细胞，改善肝癌患者的免疫状态，降低免疫耐受，从而增强抗肿瘤作用，在一定程度上提高免疫治疗的疗效［6］。其次，血管生成因子可直接抑制抗原呈递细胞和免疫效应细胞，同时增强调节性T细胞等抑制性免疫细胞的作用，达到免疫抑制的目的。血管生成因子调节免疫微环境是一个双向过程，抑制性免疫细胞可促进血管生成，从而造成免疫耐受的恶性循环。免疫检查点抑制剂和抗血管生成的靶免序贯治疗可逆转由血管生成因子引起的免疫抑制，改善肿瘤微环境，促进抗肿瘤的效果［7］。另外，TACE治疗后造成的缺氧环境，易诱导血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）高表达，促进肿瘤血管生成，靶向治疗具有对VEGFR高选择结合抑制作用，可弥补TACE在治疗中的局限，提高TACE的疗效［8］。
VEGF是一种具有高度生物活性的促血管生长因子，通过与受体相结合，直接作用于血管内皮细胞，促进内皮细胞增殖、迁移形成新生血管和淋巴管，并使血管通透性增加。除此之外，VEGF可通过自分泌途径与肿瘤细胞表达的VEGFR相结合，促使肿瘤细胞活化、增殖和浸润［14］。另有研究表示VEGF和转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-β信号之间相互作用可抑制抗肿瘤免疫反应，导致病情的进展［15］。VEGF在肝癌组织中的表达水平明显高于正常组织和癌旁组织，并且随着病情的发展而逐步增加，多项研究考虑其与微血管密度、癌灶转移、低分化水平、无完整包膜有关，并将VEGF水平与晚期肝癌患者的预后相互关联，治疗后肝癌患者的VEGF高表达可能导致残余病灶的血管生成，继而促进肿瘤的进展或复发［16-17］。
4 小结
本研究通过AUC分析血清VEGF对中晚期肝癌临床疗效的评估价值，结果显示AUC为0.748，灵敏度和特异度为0.909和0.629，提示VEGF与抗肿瘤治疗效果有关，可作为中晚期肝癌患者评估疗效的生物学指标。将VEGF、AFP、PIVKA-Ⅱ三者联合检测，发现其特异度和AUC进一步升高，这提示需要综合观察VEGF、AFP、PIVKA-Ⅱ动态水平变化能更好地评估肝癌患者抗肿瘤治疗的效果，及时为肝癌患者采取有效的个体化干预措施，减少复发、转移的风险。综上所述，联合治疗成为近年来不可切除肝癌治疗的重要方式，TACE联合靶免治疗比单纯TACE治疗明显改善患者预后，获得长期生存获益。患者血清VEGF，是一项评估临床治疗效果的早期、敏感、有效的生物学指标，且VEGF、AFP、PIVKA-Ⅱ三者联合对抗肿瘤治疗效果进行预测，可指导后续治疗，值得在临床中进一步探索推广。
参考文献略
最后编辑于 2024-08-16 · 浏览 1805
